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El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas mejora el pronóstico neonatal

Año de la Revista:

2006

Edición N°:

4

Autores:

Lorena Quiroz V.1, Enrique Siebald C.2, Cristian Belmar J.2, Gonzalo Urcelay M.3, Jorge Carvajal C.2


Instituciones:

1Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, 3Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.


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El diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas mejora el pronóstico neonatal

Volumen:
71

Contenido del documento:


INTRODUCCIÓN

La mortalidad neonatal precoz en Chile es de 4,5/1000 nv; el 40% de las muertes se deben a malformaciones congénitas (1). Las malformaciones congénitas son además, la segunda causa de muerte en menores de 1 año, siendo responsables del 32% de las defunciones en este grupo de edad (2). La mayoría de las muertes neonatales por malformaciones se deben a cardiopatías congénitas.

Las cardiopatías congénitas son todas las malformaciones cardíacas que están presentes en el momento del nacimiento y son secundarias a alteraciones en la organogénesis, desconociéndose en la gran mayoría de los casos los factores causales (85-90%). Se estima una incidencia de cardiopatías congénitas de 8/1.000 nv; incidencia bastante constante a nivel mundial, independiente de factores como raza, condición socioeconómica o situación geográfica (3). Las cardiopatías congénitas mayores tienen una prevalencia estimada de 4/1.000 nv (4) , entendiendo por tales a aquellas malformaciones complejas del corazón o de las grandes arterias, y/o la presencia de anomalías estructurales que requieren de una intervención quirúrgica o cateterismo dentro de los primeros 6 meses de vida (5).

La detección de anomalías congénitas mayores es uno de los objetivos específicos del examen ultrasonográfico de rutina durante el embarazo. En Chile, se ha implementado la ultrasonografía prenatal de rutina con la idea de seleccionar a la población de riesgo, la cual es derivada al nivel terciario, buscando concentrar recursos y disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal (6). Una de las intervenciones recomendadas en el plan AUGE respecto a cardiopatías congénitas es realizar screening mediante ecografía obstétrica para detectar cardiopatías congénitas y, en especial, aquellas cardiopatías complejas que llevan a un rápido deterioro clínico del neonato luego del nacimiento (drenaje venoso anómalo pulmonar total y lesiones obstructivas izquierdas). En una siguiente etapa, en los centros de referencia, estas pacientes son evaluadas por especialistas calificados, con medios técnicos apropiados; estableciendo continuidad con el manejo postnatal (5).

La aplicación del ultrasonido de rutina y su impacto en la reducción de la morbimortalidad perinatal ha sido tema de debate. En la Tabla I se resumen algunos de los principales estudios al respecto. Entre ellos se destacan dos estudios que analizan el problema con conclusiones discrepantes: The Helsinki Ultrasound Trial (1990) (7) y The Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound (RADIUS; 1993) (8).

The Helsinki Ultrasound Trial (7), efectuado en dos centros en Finlandia, randomizó 4.691 pacientes embarazadas. A un grupo se realizó un ultrasonido de rutina entre las 16 y 20 semanas de gestación y al otro sólo se realizó una evaluación ecográfica según sospecha médica del obstetra tratante (grupo control). La mortalidad perinatal fue significativamente menor en el grupo screening que en el grupo control (4,6/1000 v/s 9,0/1000), sin embargo es muy probable que esta reducción (49,2%) en la mortalidad se haya debido a la mayor tasa de abortos provocados por la detección precoz de malformaciones congénitas mayores. La sensibilidad reportada en la detección de malformaciones en el grupo de screening fue de 36%.

En RADIUS (8), se randomizaron 15.151 embarazadas de bajo riesgo; al grupo de estudio se realizaron dos ecografías de rutina (entre las 15 a 22 semanas de gestación y entre las 31 y 35 semanas), al grupo control se realizó evaluación ultrasonográfica según indicación médica del obstetra tratante. El número promedio de ecografías fue de 2,2 en el grupo de estudio y 0,6 en el grupo control. La tasa de resultados perinatales adversos (muerte fetal y neonatal y morbilidad neonatal) no tuvo diferencia significativa entre los grupos (5% v/s 4,9%; RR 1,0; IC95% 0,9-1,2; p=0,85). Se concluyó que la detección ultrasonográfica de malformaciones congénitas no afectó el resultado perinatal. Sin embargo, una de las mayores críticas a este estudio fue la baja tasa de malformaciones reportada (3,6/1.000), por lo que el impacto del examen pudo haber sido subestimado.

Considerando la importancia de las cardiopatías congénitas como causa de muerte en el período perinatal, y las implicancias posibles de su diagnóstico antenatal, al adecuar el manejo materno fetal mediante la derivación oportuna a un centro terciario para el control del embarazo, resolución del parto y atención oportuna del recién nacido; se ha postulado que el diagnóstico antenatal de las cardiopatías congénitas permitiría reducir la mortalidad perinatal de los recién nacidos con cardiopatías congénitas.

El objetivo de nuestra revisión es evaluar la información disponible, para comprobar la veracidad de esta hipótesis, es decir verificar si el diagnóstico prenatal de una cardiopatía congénita mejora el pronóstico perinatal respecto de aquellos casos que son diagnosticados en el período post parto.

ECOCARDIOGRAFÍA FETAL

La ecocardiografía fetal, que se inició a fines de los años 70, es un procedimiento diagnóstico ultrasonográfico de tercer nivel realizado por un profesional entrenado con equipos de alta tecnología (diferentes ejes cardíacos, uso de Doppler, uso de color, etc.). Sin embargo, se refiere también como ecocardiografía al examen ultrasonográfico de nivel primario o secundario en el cual se realiza una evaluación del corazón fetal con menos detalle (visión de cuatro cámaras y tractos de salida). Esta doble utilización del mismo nombre lleva muchas veces a confusión cuando se intenta analizar las características de la prueba.

Numerosas series evalúan las tasas de sensibilidad y especificidad en diagnóstico prenatal de malformaciones cardiacas de este test diagnóstico (9-23). Los valores de especificidad reportados son bastante uniformes y por lo general mayores al 95%. Sin embargo, las tasas de sensibilidad son muy variadas. Esto último se explica probablemente por las diferencias en el diseño de los trabajos, grupo de estudio (alto o bajo riesgo), tipo de equipo médico o técnico que realiza el examen (ecografía nivel I, obstetras entrenados en ecografía 3º nivel, en ecocardiografía fetal, cardiólogos pediátricos, etc.), diferentes edades gestacionales, etc. La tasa de detección de defectos ventriculoseptales (con una incidencia conocida de 1 en 200 a 1 en 400) ha sido propuesta como un buen marcador de la sensibilidad del examen en un estudio dado. El rango reportado de sensibilidad varía desde 2,6% a 92%. Debemos señalar que esta alta tasa de sensibilidad del 92%, especificidad del 99,7%, VPP del 95,8% y VPN del 99,4% con la visión de cuatro cámaras fue reportada en un estudio en donde se concentró pacientes de alto riesgo y las ecocardiografías fueron realizadas por ecografistas experimentados (9).

Tradicionalmente, se ha propuesto reservar el estudio ecocardiográfico a pacientes de alto riesgo, sin embargo, en la generalidad de los reportes que evalúan población de alto y bajo riesgo, se concluye que la mayoría de los fetos con diagnóstico de cardiopatía no presentan factor de riesgo alguno (10,14,19) y entre 20 y 50% de los casos son pacientes derivadas por sospecha de cardiopatía en ecografía de screening (población general) (9, 21) , lo que permite suponer que destinar el test sólo al grupo de alto riesgo resultaría en pérdida del mayor número de casos.

Para mejorar la detección en ecografías de screenig se ha propuesto el uso de la visión de 4 cámaras y la visión de tractos de salida (10,12); esta última permite una mayor sensibilidad en el diagnóstico de patologías tales como Tetralogía de Fallot y Transposición de grandes vasos (malformaciones cardiacas mayores más frecuentes junto a hipoplasia ventrículo izquierdo y canal AV). La visión de 4 cámaras se ha relacionado además con un alto valor predictivo negativo (99,4%) (9). Un estudio prospectivo de cohorte concluyó, sin embargo, que la visión de 4 cámaras y tractos de salida realizada en una población de bajo riesgo tenía una sensibilidad muy por debajo que aquella reportada por la ecocardiografía «detallada» en una población de alto riesgo (14,3% v/s 62,5%) (14).

DIAGNÓSTICO PRENATAL Y PRONÓSTICO NEONATAL

Se ha propuesto que el diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas complejas puede modificar el pronóstico neonatal al planificar el parto en un centro especializado y preparado para recibir un recién nacido con estas características. Algunas medidas como la infusión precoz de prostaglandinas o la septostomía atrial con balón, de urgencia, podrían mejorar el pronóstico en aquellos casos en que se requiere mantener los cortocircuitos de flujo circulatorio fetal, como por ejemplo la Transposición de Grandes Vasos o la Hipoplasia de Ventrículo Izquierdo (24), sin embargo, no existe consenso y ha sido difícil de demostrar la utilidad real de la detección prenatal de la cardiopatía, como un medio eficaz para mejorar el pronóstico neonatal (5).

Lograr clarificar completamente esta disyuntiva enfrenta dificultades inherentes a la patología y a su asociación con otras enfermedades. Las cardiopatías que son detectadas en la vida fetal, en la mayoría de los casos corresponden a malformaciones congénitas severas (23). Además muchas cardiopatías se asocian a aneuploidias (9,13,24) y a otras malformaciones extracardiacas (25), lo cual además empeora el pronóstico de la cardiopatía y aumenta el riesgo de muerte fetal y neonatal (26,27). Estos problemas asociados explican por ejemplo la gran variabilidad reportada en la sobrevida neonatal, con tasas entre el 38 y 77% (29-32). Otra fuente de confusión es la interrupción electiva del embarazo en algunos países donde el aborto es legal y culturalmente aceptable, dado el mal pronóstico perinatal (33).

La evaluación observacional no mostró diferencias significativas en las tasas de sobrevida en aquellas pacientes en que el diagnóstico de cardiopatía se efectuó de modo antenatal, comparado con aquellos en que el diagnóstico se hizo en el período neonatal (77% v/s 66%). Sin embargo, el grupo de pacientes a quienes se realizó el diagnóstico prenatalmente presentaron con menor frecuencia acidosis metabólica (6% v/s 45%) y menos episodios de paro cardiaco (0% v/s 9%) (32-35).

Un estudio de cohorte comparó dos grupos con diagnóstico de cardiopatía congénita significativa como malformación única; una cohorte correspondía a quienes se les había realizado el diagnóstico en el período prenatal (45 casos) y la otra cohorte a quienes el diagnóstico se había realizado en el período postnatal (54 casos). Se observó que el 80% de los casos con diagnóstico prenatal sobrevivieron (alta a domicilio) v/s 67% de los casos diagnosticados en el período postnatal (p=0,14). El análisis de los datos no demostró diferencia en los casos de cardiopatías ductus-dependiente ni en los casos de hipoplasia ventrículo izquierdo. Sólo se demostró mejor pronóstico en aquellos casos en donde fue posible realizar una reparación quirúrgica biventricular (96% v/s 76%, p<0,05), mientras que en los casos que la reparación quirúrgica obtuvo un único ventrículo funcional no se evidenció una diferencia significativa (36).

Del mismo modo, estudios que evalúan parámetros fisiológicos (28) y bioquímicos (37) no lograron demostrar el beneficio del diagnóstico prenatal de la cardiopatía. En la Tabla II se resumen las tasas de mortalidad de aquellos estudios que comparan diagnóstico prenatal v/s postnatal de cardiopatías congénitas.

De estos datos se concluye que no existe una reducción en la mortalidad neonatal al realizar el diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas (19,6 % v/s 18,9% diferencia no significativa). Estos datos parecen desalentadores (38), sin embargo, como se mostrará a continuación, la evaluación es más optimista cuando se analizan grupos especiales de cardiopatías congénitas, existiendo evidencias para sostener que el diagnóstico prenatal beneficia a los neonatos portadores de ciertas patologías específicas, ductus dependientes, tales como: transposición de los grandes vasos (39), hipoplasia del corazón izquierdo (43) y coartación aórtica crítica (44).

Transposición de grandes vasos. Es una cardiopatía congénita en la cual se produce un deterioro progresivo en la oxigenación que puede conducir a la muerte del recién nacido en sus primeras horas de vida, debido a los cambios fisiológicos propios de la adaptación neonatal. La septostomía atrial de emergencia y la infusión precoz de prostaglandinas son requeridas para permitir la sobrevida de estos pacientes. En estos casos las anomalías extra cardiacas son infrecuentes (45) y la sobrevida postoperatoria es mayor del 95% (40,45), por lo tanto, se ha postulado que este grupo de pacientes tendría un mayor beneficio al ser atendidos en un centro especializado al momento de nacer. De hecho la demora en el traslado al centro terciario fue identificada como uno de los factores de riesgo de muerte preoperatorio en este grupo (45)

Un análisis retrospectivo comparó pacientes con transposición de grandes vasos; 68 recién nacidos con diagnóstico prenatal y 250 con diagnóstico postnatal. El tiempo promedio entre el nacimiento y la admisión en una unidad especializada fue de 2 horas en el grupo prenatal y de 73 horas en el grupo postnatal (p<0,01). Hubo más casos de acidosis metabólica y falla multiorgánica en el grupo con diagnóstico postnatal (p<0,01). La mortalidad preoperatoria (6% v/s 0%; p<0,05) y postoperatoria (8,5% v/s 0%; p<0,01) fue significativamente mayor en el grupo con diagnóstico postnatal. La septostomía atrial de urgencia fue necesaria en un 12% del grupo con diagnóstico prenatal (32).

Hipoplasia de ventrículo izquierdo. El síndrome de hipoplasia de ventrículo izquierdo representa un caso especialmente complejo, puesto que el recién nacido parece saludable al momento de nacer, sin embargo, evoluciona con un rápido deterioro hemodinámico al cerrarse el ductus arterioso (46). La mortalidad postoperatoria es de un 40-50% aproximadamente (31,38) y los trastornos neurocognitivos son frecuentes. El parto en un centro neonatal especializado permitiría la administración precoz de prostaglandinas reduciendo el riesgo de hipoxia y muerte (33).

Aunque ha sido reportado el beneficio de reducir la mortalidad al realizar la cirugía de Norwood, cuando el diagnóstico se realizó en el período prenatal (0% v/s 34%) (42), no se ha demostrado de modo consistente una reducción en la mortalidad neonatal en asociación con el diagnóstico antenatal de hipoplasia del VI (38, 43). Sin embargo, el grupo de diagnóstico prenatal presentó menos eventos neurológicos adversos (15,2% v/s. 27,7%; OR; 0,43: 0,18-1,0) (43), y una mejor condición metabólica pre operatoria (40,42).

Coartación aórtica. La coartación aórtica de presentación neonatal (forma infantil) es un cuadro congénito ductus-dependiente, de esta forma, evoluciona con frecuencia hacia el colapso circulatorio al cerrarse el ductus en el periodo postnatal. Se ha reportado que el diagnóstico postnatal de esta cardiopatía se asocia con más casos de deterioro hemodinámico severo (36), colapso circulatorio y muerte (45,5% v/s 0%; p<0,02) (42).

CONCLUSIONES

Las malformaciones congénitas son la principal causa de muerte neonatal precoz en nuestro medio y en la mayoría de los casos corresponden a cardiopatías congénitas mayores. Con el progreso de la ultrasonografía fetal es posible diagnosticar estas anomalías antes del nacimiento, permitiendo la planificación del parto en un centro terciario, con la infraestructura y personal apropiado para atender este tipo de pacientes. Esto tiene especial relevancia en Chile, considerando las características de nuestra geografía, en que los centros de referencia se concentran en la región metropolitana y en que la derivación postnatal es difícil y muchas veces más lenta que lo deseable.

Numerosos estudios observacionales comparan el resultado perinatal de neonatos portadores de cardiopatías congénitas según el momento en el cual se realiza el diagnóstico (período antenatal o post natal). Estos estudios no demuestran una mejoría en la sobrevida neonatal secundaria al diagnóstico prenatal. Sin embargo, debe destacarse que la mayoría de los reportes corresponden a partos atendidos en centros de alta complejidad con facilidades para derivar, lo cual eventualmente habría evitado la demora en el manejo de los neonatos afectados sin diagnóstico prenatal.

A pesar de ello, evidenciamos que en ciertas cardiopatías congénitas, principalmente aquellas ductus dependientes, tales como: transposición de grandes arterias, hipoplasia del corazón izquierdo y coartación de aorta, si se ha reportado una mayor probabilidad de sobrevida en el grupo de recién nacidos en los cuales se realizó el diagnóstico en el período prenatal. Esta mejoría muy probablemente es secundaria a la necesidad de instauración de un tratamiento precoz, ya sea para mejorar la oxigenación o para mantener una hemodinamia adecuada.

En resumen, no se ha demostrado el beneficio del diagnóstico antenatal de cardiopatías congénitas, excepto para algunas condiciones específicas. Es posible que la derivación oportuna de los neonatos sea también una medida efectiva de manejo de este problema. Estimamos que en Chile, donde no existe la posibilidad de atención inmediata de recién nacidos cardiópatas, o su derivación inmediata a centros de alta complejidad, es deseable que el parto se efectúe en centros terciarios, lo cual es posible de lograr mediante una adecuada evaluación de la anatomía cardiaca fetal, en el control ecográfico de rutina.

En el análisis de esta problemática debemos considerar las siguientes limitaciones: 1. la mayoría de las cardiopatías congénitas se presentan en población sin factores de riesgo; 2. no hay marcadores o factores de riesgo que permitan detectar sólo aquellas cardiopatías congénitas que se beneficiarían de diagnóstico prenatal; 3. nuestra realidad geográfica y organizativa no refleja necesariamente el escenario en que se ha sugerido la falta de utilidad del diagnóstico prenatal

Recomendamos la evaluación cardiofetal en todas las pacientes sometidas a ecografía de rutina, y su derivación para ecocardiografía de mayor complejidad en los casos de sospecha ecográfica, o en aquellos con factores de riesgo.

La pauta de manejo en la unidad de Medicina Materno Fetal de la Pontificia Universidad Católica es:

  • Realizar evaluación de la anatomía cardiaca en todas las pacientes sometidas a ultrasonido de rutina a fines del segundo trimestre.
  • Realizar capacitación permanente a los miembros del equipo médico que realizan ultrasonido, puesto que esto ha demostrado ser determinante en la sensibilidad del examen.
  • Realizar evaluación lo más completa posible de acuerdo a la capacidad del operador, pero incluyendo al menos visualización de las cuatro cámaras cardiacas y tractos de salida.
  • Referir a una unidad especializada a todos los casos con sospecha o anomalía confirmada para optimizar su manejo y resolución perinatal, en especial aquellas cardiopatías ductus dependiente.

Pensamos que este esquema es de utilidad en mejorar el diagnóstico, lograr derivación oportuna, y ofrecer mejores posibilidades de sobrevida a los RN portadores de una malformación cardiaca.

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