EMBARAZO ECTÓPICO CORNUAL RECURRENTE: CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fecundado se implanta en un sitio diferente a la ca- vidad uterina normal; cuando nos referimos a cor- nual o intersticial, es aquel que ocurre en la porción proximal de la tuba uterina, donde se rodea de pa- red muscular uterina (1,2). Esta porción intersticial mide 7 milímetros (mm) de ancho y 10 a 20 mm de largo (2).

Algunos autores lo subdividen en angular cuan- do se implanta medial a la inserción del ligamento redondo, e intersticial al que es lateral a este liga- mento (2,3,4), y dejan el término cornual para refe- rirse al embarazo cuando se desarrolla en un cuer- no de un útero bicorne (3,4,5). Refieren que hay que distinguir entre estas tres condiciones porque el manejo es diferente; el intersticial es el ectópico con peor pronóstico que requiere siempre trata- miento; el angular se refiere a un embarazo intrau- terino viable que se implanta en uno de los ángulos de la cavidad uterina y termina en un aborto invo- luntario en el 38,5% de los casos, además dolor pélvico persistente o sangrado vaginal recurrente durante el embarazo, retención de la placenta y ruptura uterina, son complicaciones que se pueden presentar.

En muchos casos los síntomas remiten y puede continuar como un embarazo normal (3,4). En el embarazo cornual la evolución clínica varía según el tamaño y la expansión del cuerno afectado (3,4), sin embargo, en la literatura médica, los términos cornual e intersticial, se utilizan indistintamente y rara vez se menciona el ectópico angular (6,7,8), por lo tanto, en este artículo vamos a utilizar cor- nual e intersticial como sinónimos.

Un embarazo ectópico tiene una incidencia de 0,2%, siendo la porción ampular la localización más frecuente. La incidencia de la porción cornual es del 3% del total de ectópicos (2,8), con una tasa de mortalidad materna del embarazo cornual de un 2 a 5% (9), y causa el 20% de las muertes por embara- zo ectópico (10,11). Por su localización el diagnós- tico es difícil, lo que puede llevar a que se presente como complicación ruptura con hemoperitoneo (2). De los embarazos tubáricos es el que tarda más tiempo en romperse, por la capacidad de disten- sibilidad del miometrio generalmente hasta las 8 semanas, sin embargo, se han reportado rupturas más tempranas (12,13), o lo contrario por el sitio anatómico puede conducir a un retraso en el diag- nóstico y la ruptura del útero en el 20% de los casos con embarazos mayores de 12 semanas (14).

El embarazo cornual también puede ser parte de un embarazo heterotópico que acontece en el 1% de todos los casos de embarazo ectópico, generalmente asociado a técnicas de fertilización in vitro (15,16,17). El embarazo ectópico cornual es raro, difícil de diagnosticar y es un desafío quirúrgico, donde la laparoscopía juega un papel importante (12,18).

Basados en lo anterior, consideramos que el embarazo ectópico cornual es un tema de interés para los gineco-obstetras, porque debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales en mujeres con hemorragia del primer trimestre. El objetivo de este trabajo es presentar un caso reportado de embarazo ectópico cornual recurren- te, al cual se le realizó manejo por laparoscopia.

Caso clínico

Paciente de 34 años, Gesta 3-Para 0-Abortos 2-Ectópico 1, que consulta por amenorrea de 6 se- manas, asintomática. Se le realiza ecografía, que evidencia embarazo ectópico, por lo cual se solicita valoración por cirugía laparoscópica. Como antece- dentes de importancia presenta: 1. colecistectomía y manga gástrica por laparoscopia; 2. laparoscopia diagnóstica por embarazo ectópico, de localización cornual y manejo médico con metotrexato; 3. his- teroscopia quirúrgi7pca por síndrome adherencial in- trauterino; 4. fumadora de un paquete de cigarrillos al día.

Al examen físico, se encuentra asintomática con útero aumentado de tamaño, compatible con 6 semanas Se realiza nueva ecografía por vía trans- vaginal, donde se evidencia embarazo ectópico cornual de 3 cm, con con actividad cardiaca positi- va (Figura 1), βHCG de 15.873 mUI/ml. Se lleva a laparoscopia y se realiza procedimiento sin com- plicaciones, con egreso el mismo día de la cirugía. Para la técnica laparoscópica se realizó incisión de 10 mm infra-umbilical con técnica cerrada con aguja de Veress con presión para la entrada de 20 mm de mercurio (HG) de presión y posterior se restablece a 15 mm de HG, se realizan 2 punciones

de 5 mm para-rectal izquierda y una a derecha. Se realiza infiltración de 4 unidades de vasopresina di- luidas y se realiza una sutura en jareta aproximada- mente 5 mm por debajo del ectópico, se procede a realizar resección del cuerno, con bipolar 25 Watt y tijeras. Duración del procedimiento de 80 minutos y pérdida sanguínea aproximada de 20 ml de sangre. Posterior a la cirugía se recomienda que debe esperar seis meses para un nuevo embarazo, sin embargo, la paciente acude a los 5 meses con prueba de embarazo positivo, se documenta em- barazo intrauterino, el cual se desarrolla sin compli- caciones, se realiza cesárea a las 36 semanas, por trabajo de parto pretérmino, se obtiene un recién nacido de sexo femenino en buenas condiciones, con peso adecuado para la edad gestacional. Se revisa zona de ectópico se encuentra pared uterina indemne.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos con la palabras clave: pregnancy, intersticial y cornual ectopic en Medline, PubMed, Embase, Cochrane Data base, Ovid, Hinari, Scielo y Bireme. Con respecto a los aspectos éticos, se guardó confidencialidad de la información, se reali- zó consentimiento informado por la paciente para la presentación y publicación del caso clínico.

RESULTADOS

La búsqueda inicial arrojó 311 artículos, de los cuales se seleccionaron 116 y posteriormente 74, que estaban relacionados con el tema a revisar, fi- nalmente se escogieron 38 artículos, los cuales se encontraron con texto completo. Factores de riesgo. El embarazo ectópico cor- nual tiene los mismos factores de riesgo que los otros tipos de embarazos ectópicos: enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), embarazo por repro- ducción asistida, consumo de cigarrillos, cirugía pélvica previa, embarazo ectópico anterior y el an- tecedente de salpingectomía ipsilateral (13,19). En una serie de casos, Tulandi y Al-Jaroudi (20), en 32 pacientes encontraron que el factor más importante fue el daño de una trompa en embarazo ectópico previo (40,6%), salpingectomía ipsilateral o bila- teral (37,5%), fertilización in vitro (34,4%), historia de enfermedad de transmisión sexual (25,0%), e inducción de ovulación (3,1%). Diagnóstico. La clínica incluye la triada clásica de amenorrea, dolor abdominal y hemorragia ge- nital anormal (sobre todo cuando se ha roto) (2), sin embargo, no siempre están presente todos los síntomas. En una serie de casos de Ng y cols (12), se reportó que de una muestra de 53 casos: el 79,2% presentó dolor y/o sangrado, 18,8% se presentó asintomática y 1,8% con shock hipovolé mico; mientras que Soriano y cols (13), informan 20 casos donde se presentaron con dolor abdominal en 52%, sangrado genital en 29,6%, asintomáticos en 33% y shock hipovolémico en 22% de los casos (13).

El diagnóstico es clínico junto con el hallazgo ecográfico y un aumento de los niveles de βHCG (2,18). En la serie de casos de Ng y cols (12), re- portaron diagnóstico en 65,6% mediante ecografía, el resto se realizó por laparoscopia, por diagnósti- co dudoso. El estudio ecográfico suele mostrar un útero vacío con un saco gestacional localizado a ni- vel cornual, con una delgada capa de músculo liso generalmente mayor de 5 mm del útero, a menos de 1 cm desde el borde lateral de la cavidad ute- rina (21). También existe el hallazgo del signo de la línea intersticial con 80% de sensibilidad y 98% de especificidad, viéndose una línea ecogénica que bordea el saco gestacional intramural (2). Por otro lado, hay que tener en cuenta dentro de diagnósti- co diferencial, el aborto retenido, útero septado y útero didelfo (18).

Tratamiento no quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico se realiza básicamente con metotrexa- to (3,6,22,23), las ventajas que ofrece es evitar la cicatriz en el útero y los riesgos asociados a la ciru- gía (3), sin embargo, este tratamiento también ofre- ce riesgos como subsecuente ruptura del cuerno, lo que conlleva a riesgo de muerte por hemorragia (3).

Tang y cols (23), en 11 pacientes usaron me- totrexato endovenoso con dosis inicial de 100 mg y posteriormente 200 mg, combinado con ácido folínico; una paciente requirió laparotomía por rup- tura del ectópico, los niveles de βHCG no fueron tenidos en cuenta. Por otro lado, Jermy y cols (21), realizaron un estudio prospectivo con metotrexato intramuscular 50 mg por metro cuadrado y una se- gunda dosis si no hay disminución de los niveles de βHCG en un 15% en el día séptimo comparado con los niveles del cuarto día; todos los casos fueron tratados con éxito con una dosis de metotrexato, con valores menores de βHCG de 5000 mU/ml, los valores mayores a este nivel requirieron una se- gunda dosis, sin embargo, se presentaron dos ca- sos excepcionales con valores iniciales de 31.381 mU/ml y 9.684 mU/ml, que también respondieron a una sola dosis (21). Sagiv y cols (24), reportan tres pacientes manejadas con inyección local de metotrexato, usando laparoscopia, con buena res- puesta.

También se ha usado el cloruro de potasio y etopósido en inyección local (2,3), pero el riesgo de embarazo intersticial recurrente o ruptura uteri- na en un nuevo embarazo permanece incierto (3).

Tratamiento quirúrgico. El tratamiento tradicional ha sido la histerectomía o resección cornual por la- parotomía (3,6,10,11,13,14,19,22-24,26-29,31,32), sin embargo, con el advenimiento de la ecografía y la βCG (3,11,19) se realizan diagnósticos más tem- pranos y ha permitido escoger nuevas alternativas menos agresivas para el tratamiento. El manejo quirúrgico de elección actual es la vía laparoscópica (12,13,18,19,26). Las técnicas impli- cadas son: salpingectomía, resección en cuña y la cuernostomía, aunque esta última se ha asociado a más recurrencia de embarazo ectópico. La elección del procedimiento depende del tamaño y del deseo de conservar la fertilidad para un futuro embarazo, donde el uso de la sutura es la piedra angular para lograr la hemostasia (12,18,19). Se prefiere el ma- nejo por esta vía, porque el tiempo de estancia hos- pitalaria y la pérdida sanguínea es menor compara- do con la laparotomía, un retorno a las actividades normales más rápida (3) e incluso se ha reportado manejo por un solo puerto como en el reporte de Lee y cols (1). Por otro lado los principales retos en la cirugía por el embarazo ectópico cornual, son la hemostasia y la actividad trofoblástica persistente después de la cirugía, preservar la permeabilidad tubárica y la integridad cornual (18).

En una serie de casos de Ng y cols (12), repor- taron 53 casos, de los cuales 33 fueron manejados con resección en cuña laparoscópica, en embarazo mayor de 3 cm; 13 de los casos con cuernostomía laparoscópica para embarazos de 1 a 2 cm y 7 ca- sos con salpingectomía laparoscópica; en cuanto a la fertilidad 10 de los 53 casos pudieron quedar em- barazadas, sin presentar ruptura uterina en el pro- ceso gestacional. Otros autores recomiendan para tamaños menores de 3,5 cm de diámetro cuernos- tomía, y para tamaños mayores de 4 cm resección cornual (2,18,33).

Tinelli y cols (2), reportan 3 casos de embarazo ectópico cornual con un tamaño entre 2,5 a 2,9 cm de diámetro, un caso de ellos con hemoperitoneo; todos fueron manejados por laparoscopia y meto- trexato intramuscular postquirúrgico sin complica- ciones. Igualmente, Moon y cols (9), reportaron una serie de 24 casos, donde utilizan vasopresina y energía, sutura circular o en jareta alrededor del ectópico cornual o el uso de endolop, y llegan a la conclusión que estas dos últimas son seguras y efectivas para controlar la pérdida sanguínea.

En algunos casos se necesita tratamiento postquirúrgico, complementaria con metotrexato, dosis de 50 mg por metro cuadrado, para com- pletar la finalización del embarazo, generalmente cuando la disminución de βHCG postquirúrgica fue menos del 15% respecto a los valores previos (12,13,18).

Embolización selectiva de la arteria uterina. La embolización selectiva de la arteria uterina continúa siendo experimental, cuando es utilizada en forma aislada (3), pero se ha usado en combinación con metotrexato con buenos resultados (25). Takeda y cols (27), reportan un caso usando la embolización de la arteria uterina en forma preoperatoria y posterior laparoscopia, completando finalmente con metotrexato local con tratamiento exitoso (27).

Evacuación transcervical. Thakur y cols (34), reportaron 4 casos realizando una combinación de laparoscopia y guía de ultrasonido, dilatación del canal cervical y posterior dilatación del ostium tubá- rico con succión y evacuación (34); no hay repor- te sobre efecto de recurrencia y daño del cuerpo uterino para fertilidad futura (3). Oliver y cols (35), también reportaron 5 casos con éxito. Katz y cols (4), reportan en dos pacientes un manejo combina- do de laparoscopia e histeroscopia, con posterior aspiración del tejido trofoblástico. Ross y cols (8), describen dos casos a quienes les realiza primero laparoscopia y posteriormente bajo visión ecográ- fica se les realiza dilatación y curetaje, con nueva revisión laparoscópica, completan con una dosis de metotrexato (8).

Histeroscopia. La histeroscopia también ha sido reportada para el tratamiento del embarazo ectó- pico cornual (20,29). Sanz y cols (36), reportan el uso de la histeroscopia para romper un saco per- sistente después del tratamiento con metotrexato y realizan bajo visión ecográfica la extracción del tejido placentario. También ha sido reportado en combinación con laparoscopia, como se describió anteriormente (4).

Embarazo futuro. En embarazo ectópico cor- nual en mujeres interesadas en fertilidad futura los procedimientos de elección deberían ser la salpin- gotomía y la resección de la región del cuerno ute- rino por vía laparoscópica (2,33). En cuanto a la vía de parto del próximo embarazo, muchos cirujanos tienden a recomendar cesárea para disminuir el co- nocido riesgo de rotura uterina (2,37).

Recurrencia del embarazo cornual. El emba- razo intersticial recurrente y la incidencia de ocu- rrencia es desconocida (17), puede presentarse tan pronto como a los 4 meses y tan tarde como en 5 años después del primer embarazo ectópico cor- nual, parece no haber ninguna correlación entre el método terapéutico usado en el primer embarazo ectópico y la recurrencia (26), esta incluso puede darse ante cirugías con buen resultado anatómico (12). En la Tabla I se describen los pocos casos re- gistrados de ectópico recurrente (17,24,26,32,38), también se anexa el caso que reportamos en este artículo.

CONCLUSIONES

El embarazo ectópico cornual o intersticial tie- nen los mismos factores de riesgo que el embarazo tubárico. La ecografía y los niveles de βHCG, han permitido un diagnóstico más temprano, lo que con- lleva a realizar tratamientos más conservadores, ya sea médico o quirúrgico, donde la laparoscopia ha empezado a tener un papel muy importante.