Embarazo ectópico. Factores de riesgo y características clínicas de la enfermedad en un grupo de mujeres chilenas

INTRODUCCIÓN

A pesar del progreso en los métodos diagnósticos y terapéuticos, el embarazo ectópico (EE) sigue representando, a nivel mundial, un problema en morbilidad y mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo (1-4). En el Hospital Dr. Sótero del Río, de Santiago de Chile, en los últimos 3 años se ha presentado un promedio de 108 casos anuales (5). En los países desarrollados la Incidencia aumentó tres a cuatro veces en los últimos 20 años (6). En África hubo un incremento, a pesar de mantener tasas menores que la de países industrializados (7), aumentando 2 a 4 veces en un período de 10 años (8). En Chile, en 2003, hubo 3.694 egresos por EE, con una tasa de 1,4% (9).

Son múltiples los factores de riesgo relacionados al EE, entre ellos: edad materna mayor de 30 años (10,11), consumo de tabaco (6,12,13,14), inicio precoz de la actividad coital y el número de parejas sexuales (6,12,15); como también los antecedentes de EE previo (16), abortos (6,13,14), proceso inflamatorio pélvico (PIP) (10) e infertilidad (6), cirugías pélvicas y abdominales (4,12,13, 15,17,18), uso de dispositivos intrauterinos (6) y duchas vaginales (17,18). Estudios en Chile acerca de los factores de riesgo relacionados a EE no han sido publicados.

El objetivo de este estudio es determinar las características clínicas y los factores de riesgo asociados a EE en un grupo de mujeres chilenas.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo de caso y control realizado en la maternidad del complejo asistencial Dr. Sótero del Río, en el período Octubre de 2002 y Febrero de 2003. El grupo estudio está constituido por el total de mujeres que presentaron EE en el período (n: 50 mujeres), y el grupo control por una muestra probabilística de 100 puérperas del mismo lapso. Para la selección de las puérperas, se revisó el libro de ingresos del servicio de puerperio, y se extrajo aleatoriamente el número de puérperas del grupo control. La paridad de las mujeres puérperas fue una variable que se pareó con el grupo de mujeres con embarazo ectópico, dada su posible influencia en el uso y tipo de método anticonceptivo, por ello se estableció como criterio de ingreso al grupo control el rango de paridad que presentaba el grupo de estudio; así se logró tener 2 grupos comparables en relación a esta variable, presentando un promedio de 1,36 + 1,05 embarazos cada grupo de estudio. La relación del grupo de estudio versus el grupo control fue de 1:2. Los criterios de inclusión para los casos fueron: tener diagnóstico confirmado de embarazo ectópico y haber recibido tratamiento médico o quirúrgico. El criterio de inclusión para los controles fue cumplir con el rango de paridad del grupo de estudio. Las fuentes de información fueron la ficha clínica y la entrevista con las usuarias. Las variables estudiadas comprenden: edad, años de escolaridad, consumo de alcohol y tabaco, antecedentes quirúrgicos, antecedentes de PIP, de infertilidad, de infecciones de transmisión sexual, de EE previo, número de parejas sexuales, edad de inicio de la actividad coital, uso de métodos anticonceptivos y práctica de duchas vaginales, todos estos antecedentes fueron extraídos de la entrevista con la usuaria. Se estudió además, las características del embarazo ectópico, en relación a: motivo de consulta, lugar de consulta, número de consultas, período de latencia, edad gestacio-nal, número de controles prenatales y tratamiento recibido. Se solicitó firmar voluntariamente consentimiento informado a cada una de las mujeres, tanto del grupo de estudio como del grupo control. Para el análisis de los datos, se utilizaron los programas estadísticos SPSS 8.0 y Epi Info 6.0; se analizaron medidas de tendencia central, de dispersión, distribución de frecuencias, t-Student, riesgo relativo estimado (OR) con sus respectivos limites de confianza (IC) al 95%. Se consideró significativo un valor de p<0,05.

RESULTADOS

El promedio de edad de los casos fue de 29,4 + 5,9 años y del grupo control de 27,8 + 6,5 años, diferencia no significativa. El promedio de años de escolaridad fue de 10,5 + 2,4 años para los casos y de 11,0 + 2,2 años para el grupo control, diferencia no significativa. La edad promedio de inicio de las relaciones sexuales fue de 17,7 + 3,5 años para los casos y de 17,9 + 2,9 años en el grupo control, diferencia no significativa.

El análisis de riesgo de las variables estudiadas se presenta en la Tabla I. No fue posible determinar el riesgo que representan las infecciones de transmisión sexual (ITS) por no registrarse casos en las mujeres del grupo control. Las variables con riesgo significativo fueron: consumo de alcohol, antecedente de cirugía ginecológica y abdominal previa, antecedente de infertilidad, haber tenido más de 2 parejas sexuales y uso de DIU al momento de la concepción. El consumo de alcohol en general presentó un riesgo de EE de 2,7 veces mayor, mientras que el consumo semanal lo elevó 6,68 veces. Se destaca que del total de mujeres con el antecedente de cirugía ginecológica, el 36% habían sido intervenidas en más de una oportunidad.

Al analizar el grupo de casos y las características del EE (Tabla II), se observó que el motivo principal de consulta fue por dolor. El 80% de las consultas se realizaron en el servicio de urgencia de la maternidad. El 34% de las mujeres consultó más de una vez antes de ser hospitalizada. El período de latencia, considerado como el período entre el primer síntoma y la primera consulta, fue menor a 1 semana en el 74% de los casos. El 60% de los casos no conocía su condición de embarazada. La edad gestacional promedio, al momento del diagnóstico fue de 8,0 + 3,0 semanas, con un mínimo de 2 y un máximo de 17 semanas de amenorrea. El 86% de los casos no había asistido a control prenatal.

El 86% de los EE se implantó en la trompa de Falopio. El 84% recibió tratamiento quirúrgico y el 16% restante terapia médica, con una dosis de metotrexato. Del total de mujeres con tratamiento quirúrgico (n: 42), solo en el 7,1% de ellas el diagnóstico de ingreso a pabellón fue EE no complicado.

DISCUSIÓN

El presente estudio logra establecer algunos factores de riesgo relativo estimado significativos, que revelan las características de la población susceptible de desarrollar un EE, en una muestra de mujeres chilenas beneficiarías del sistema público de atención del área Sur Oriente de Santiago. La mayoría de estos factores concuerdan con los descritos en la literatura internacional. Cabe señalar que una de las limitaciones de esta investigación es el bajo número de mujeres estudiadas, lo que probablemente no permitió demostrar riesgo significativo de algunos de los factores señalados por la literatura extranjera.

En este estudio, a diferencia de lo descrito en la literatura, la edad mayor a 30 años (6,10,11), no presentó diferencia significativa entre casos y controles. En relación al consumo de tabaco, éste no presenta una asociación significativa para EE, sin embargo en la literatura se señala como un factor de riesgo importante (6,12,13,14), ya sea por de-pleción inmunológica, alteraciones de la motilidad tubaria y predisposición a los PIP (10,19,20). A pesar de ello, se observó una mayor proporción de mujeres consumidoras de tabaco en el grupo de estudio (62%), que en las del grupo control (46%), con un consumo diario de cigarrillos similar en ambos grupos.

Un hallazgo relevante de este estudio es el antecedente de consumo de alcohol como factor de riesgo, variable no estudiada en otras publicaciones, a excepción de algunas investigaciones sobre malformaciones embrio-fetales en gestaciones ectópicas, con antecedentes de consumo materno de alcohol (5) y un estudio sobre factores de riesgo de EE en Suecia, donde el consumo de alcohol y tabaco no mostraron diferencias entre los casos y los controles (21). Otros autores hablan de ingesta de alcohol asociada a infertilidad e indirectamente relacionada a una mayor incidencia de EE (22,23). Este hecho cobra importancia, ya que, el Quinto Estudio Nacional de Drogas en la Población General de Chile del año 2002 (24), revela que las mujeres han ido aumentando el consumo de alcohol, que entre los 12 y 18 años prácticamente no hay diferencias en el consumo según género, siendo el masculino de 27% y femenino de 26%. En general el consumo de alcohol se centra significativamente en las mujeres en edad reproductiva (24).

La historia de cirugías ginecológicas y abdominales establece un claro riesgo para desarrollar una implantación ectópica (14,25,26), antecedente que resultó igualmente significativo en nuestra población.

En el grupo estudio, los PIP no tuvieron un resultado significativo, a diferencia de lo señalado en otros estudios, que comprueban la fuerte relación entre la reducción de PIP y la disminución de la incidencia de EE (10,13). En otras publicaciones se atribuye el aumento en las tasas de EE a la presencia de Clamydia trachomatis en los PIP (19,20). En nuestro caso, es probable que se deba al bajo número de mujeres con este antecedente, ya que sólo 6 de las 50 mujeres con EE refirieron el antecedente de PIP.

La infertilidad, estudiada por Pisarka y cois (12), especialmente en relación a la duración de la infertilidad (4) es otro factor de riesgo altamente significativo en este estudio. No resultó lo mismo con la práctica de duchas vaginales, señalado por algunos autores como factor de riesgo (17,18), si bien existe una mayor prevalencia entre los casos, la asociación no fue significativa.

El inicio de actividad sexual previo a los 16 años, es otro factor de riesgo asociado significativamente a EE (6,13), pero no lo fue en este estudio a pesar de ser mayor la frecuencia en los casos que en los controles. El número de parejas sexuales mayor a 2, representa un riesgo relativo estimado significativo, lo que es apoyado por otros estudios (13).

Al analizar el uso de DIU como antecedente para EE, éste cobra importancia solo cuando su uso se asocia al momento de la concepción, lo que concuerda con la literatura que señala a este método con un riesgo 6,4 veces mayor (12).

La valoración de la sintomatología y de factores de riesgo para EE cobra gran importancia al momento de derivar a la mujer al nivel secundario de atención. Hoy se sabe que si el diagnóstico es precoz, mejora notablemente el pronóstico (20). Por otro lado, en la actualidad, los métodos utilizados permiten disminuir el número de mujeres tratadas quirúrgicamente, resolviendo el cuadro mediante tratamiento médico (27). También se ha hecho referencia a la terapia laparoscópica, la que se asocia a hospitalizaciones más breves, menor utilización de medicamentos y menos complicaciones postoperatorias, que en conjunto reducen los costos asociados a esta patología (28).

Queda mucho por hacer en lo referente a la educación de las usuarias, ya que por un lado, el 86% de las mujeres con EE no habían controlado su embarazo y por otro lado el 26% de las mujeres presentaron síntomas por más de 1 semana de evolución. Es necesario reforzar la educación a la población en cuanto a la importancia del control prenatal precoz, como también en cuanto a los síntomas que ameritan consultar a un centro de salud cuando se está embarazada, para contribuir, de alguna manera, a disminuir los porcentajes de mujeres con resolución quirúrgica, como se observó en esta muestra, lo cual responde básicamente al porcentaje de mujeres que ingresa a cirugía, con complicación del cuadro clínico.

En nuestro estudio, el 34% de las mujeres consultó más de una vez antes de ser hospitalizada, por lo que debemos reflexionar respecto de la derivación precoz y oportuna de estas mujeres. Esta patología difícilmente se diagnostica en el nivel primario de atención por lo que enfatizamos la conducta de derivar al hospital a toda mujer con vida sexual activa que presente dolor pélvico bajo y/o sangrado vaginal, para someterse a una ultra-sonografía y si es necesario a una evaluación de la concentración de gonadotropina coriónica (20).

La epidemiología que ha tenido esta patología en Chile, coincide con la descrita en la literatura extranjera, pero el avance en el diagnóstico y tratamiento médico, que señalan estas investigaciones, aun no ha sido alcanzado en nuestro país. Los factores de riesgo guardan una relación estrecha con los estilos de vida actuales y al analizar los indicadores por región se puede establecer que en las grandes ciudades de Chile, la frecuencia de EE se duplica o triplica (9).

Finalmente, cabe señalar que Chile ha logrado mantener las cifras de mortalidad en los últimos años (29), mérito que no desconocemos, y que forma parte del trabajo conjunto realizado por el equipo de profesionales involucrado en el área, sin embargo, debemos seguir trabajando para mejorar las estrategias de enfrentamiento en la atención que le brindamos a las mujeres afectadas (30,31). Nuestra preocupación se centra en los altos costos económicos que el EE representa para el sector salud, pero sobre todo por la calidad del cuidado para evitar las secuelas físicas y psicológicas en la mujer (30,32,33,34), las cuales aun no han sido estudiadas o reportadas en nuestro país.