Epidemiología del aborto y su prevención en Chile

Año de la Revista:

2014

Edición N°:

Autores:

Elard Koch, MPH.

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EDITORIAL50-e0(79-5)

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Editorial

Epidemiología del aborto y su prevención en Chile

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Independiente de su estatus legal, la preven- ción del aborto provocado continúa siendo un ob- jetivo clave en la mayor parte del mundo occidental [1,2]. Chile no es la excepción a la regla. De hecho, nuestro país cuenta con una interesante serie de datos epidemiológicos e investigaciones recientes en la materia -algunas conducidas por nuestro Ins- tituto- que intentaré sintetizar brevemente en este artículo editorial.

La mortalidad por aborto ha experimentado una reducción continua en los últimos 50 años [3], al pun- to que la muerte por aborto provocado ha llegado a ser un fenómeno excepcional en términos epide- miológicos (riesgo de 1 en 4 millones de mujeres en edad fértil o 0,4 por 100.000 nacidos vivos para cual- quier tipo de aborto excluyendo embarazo ectópico). Luego del cambio de ley en 1989 [4], las muertes por aborto continuaron disminuyendo, desde 10,8 hasta 0,39 por 100.000 nacidos vivos (Figura 1), lo cual,como materia de hecho científico, desafía la nociónque una legislación menos permisiva conduce a ma- yor mortalidad por aborto [3,5-7].

Varios factores habrían contribuido al fenómeno observado en Chile. La reducción de la fecundidad (de 5 a 1,8 hijos por mujer en 50 años), con el ac-ceso creciente a métodos de planificación familiardesde 1964 [8], el incremento de la escolaridad fe- menina (de 3,5 a 12 años promedio en 50 años), expansión progresiva de la atención obstétrica de emergencia, acceso precoz al control del embara- zo y cuidados post-aborto, aparecen como los más relevantes en estudios recientes [9,10]. Es de notar que el incremento de la educación mostró efectos sinérgicos, modulando el impacto de las otras va- riables [10]. Así mismo, la evidencia sugiere que una lex artis dinámica, junto con una ética médicareflexiva aplicada caso a caso [11], han prevalecidoen la medicina obstétrica chilena, haciendo innece- sario volver a una legislación particular para casos extremos de compromiso vital materno. Incluso, una legislación tal, podría ser regresiva dependien- do de su alcance, interpretación y uso, como his- tóricamente ocurrió con la ley anterior [12,13]. Es interesante un estudio de serie temporal con 100años de registros oficiales [3], constatando que

la razón de mortalidad materna global, aumentó durante los primeros siete años de vigencia de la primera ley de aborto terapéutico promulgada en 1931, alcanzando un pico histórico de 989,2 muer- tes por 100.000 nacidos vivos en 1937, la más alta en la historia de la salud materna chilena del siglo XX (Figura 2).

La morbilidad por aborto también ha disminui-do en las estadísticas oficiales [9]. Por ejemplo,en 1965 los egresos hospitalarios por cualquier tipo de aborto (espontáneo o provocado) fueron 56.130, es decir, 18,6% sobre el total de nacidos vivos ese año, ocupando casi un tercio de las ca- mas obstétricas disponibles en aquella época [14]. En la actualidad, los egresos por aborto rondan los 30.000 por año, i.e.12% sobre el total de nacidos vivos, ocupando 10% a 15% de las camas obstétri- cas disponibles. En la última década (2001-2011), no obstante las hospitalizaciones obstétricas inclu- yendo partos, permanece constante (33% del total de egresos en mujeres), se observa una importan- te disminución en las tasas de hospitalización por aborto (Figura 3).

Al desagregar los nueve códigos diagnósticos del grupo O por causas o desenlaces abortivos dela décima Clasificación Internacional de Enferme- dades (CIE-10), se observa que el embarazo ec- tópico (Cod. O00), embarazo molar, otros produc- tos anormales de la concepción (Cod. O01, O02 y O08), y el aborto espontáneo (Cod. O03), han per- manecido con tasas remarcablemente constantes, representado 70% del total de egresos por aborto en el último año de la serie. Como expone una re- visión reciente sobre el uso de los códigos de la CIE-10 para desenlaces abortivos [15], ninguno de los anteriores se relaciona con el aborto provocadoen la clandestinidad. Por ejemplo, el código O02 se utiliza, entre otros, para clasificar el embarazoanembrionado [16] terminado con legrado, siendo frecuente en Chile debido a la alta medicalizaciónobstétrica ecográfica y quirúrgica, especialmenteen el sector privado. Es un error común [17,18], considerar el código O02 como un estimador de abortos ilegales o clandestinos, lo cual abultará in-justificadamente los números.

En contraste, la Figura 3 muestra que los egre-sos por otro aborto (O05), aborto no especificado(O06) e intento fallido de aborto (O07) agrupados, presentan una tendencia a la baja de 2% por año o 1,73 por 1000 nacidos vivos por año (r=0,94;β=1,74; p<0,001). Es en estos códigos de egreso, particularmente O06, en los cuales se sospecha la presencia de complicaciones por abortos provo- cados ilegítimos [15]. Sin embargo, no todos losabortos clasificados como aborto no especificado,corresponderán necesariamente a complicaciones secundarias al aborto inducido en la clandestinidad, pues se utiliza indistintamente para contar estadís- ticamente abortos en los que el médico no ha con-signado otro diagnóstico o causa específica en elregistro clínico (e.g. “aborto, legrado” o simplemen- te “aborto” o “legrado” son registros clínicos comu-nes que se clasifican como O06), y en los que no serealiza estudio patológico. De esta manera, perma- nece aún altamente especulativo, asumir que todos

los egresos con desenlace abortivo clasificados enel código O06 correspondan a complicaciones de aborto provocado, como propone Molina et al., en un trabajo reciente [17].

Es de notar que el código O06 (aborto no espe-cificado) concentra 28,8% del total de egresos porembarazos con desenlace abortivo (8.892 de un to- tal de 30.860 para el último año estadístico disponi- ble) y la reducción de egresos en este sólo código, explica prácticamente la totalidad de la reducción de la morbilidad por aborto en la última década, con una caída global sobre 15%. Dado que la tasa por otros desenlaces abortivos de causa conocida ha permanecido constante en el tiempo (Figura 3), lareducción no parece ser un artefacto de clasifica- ción (i.e. intercambio de códigos). Tampoco hemosdetectado en las estadísticas oficiales, un reempla-zo significativo de hospitalizaciones por apendicitisu otras cirugías comunes, parte de un mito urbano bastante extendido en la opinión pública nacional.

Se trata al parecer, de una reducción de morbilidadpor aborto real, consistente y significativa en térmi- nos epidemiológicos.

En términos de su plausibilidad, varios factores podrían explicar una disminución de la magnitud del aborto provocado y de sus complicaciones en laúltima década. Por ejemplo, el uso de fármacos conefecto abortivo como misoprostol, cada vez más ac- cesible en el mercado informal [19,20], ha sido un factor mencionado en la literatura [5,9,17,20]. Sin embargo, es necesario señalar que más de la mitad de las mujeres que lo utilizan pueden percibir san- grado y dolor pélvico mayor al de un ciclo menstrual regular, buscando asistencia médica. Además, la tasa de complicaciones y fallas puede alcanzar 30% o más con el misoprostol auto-administrado, utilizado en dosis inadecuadas o sobre las 9 sema- nas de gestación [21-23]. Así, cabría esperar que cualquier incremento importante en magnitud del uso ilegítimo de misoprostol a nivel de población,

se traslade también a un incremento de la morbi- lidad hospitalaria por aborto, particularmente en elcódigo O06 (aborto no especificado). Como se haobservado lo contrario, es difícil que un incremento en el uso de este fármaco explique por sí solo la tendencia observada en la Figura 3.

Un segundo factor que podría explicar la re- ducción de morbilidad por aborto provocado, po- dría estar asociado con una mayor prevalencia o consistencia en el uso de métodos anticonceptivos, incluyendo el acceso creciente a contracepción de emergencia en la red de salud. En un estudio reciente de mujeres chilenas con embarazos noplanificados vulnerables en riesgo de aborto [24],el 49,6% no estaba utilizando algún método de prevención al momento de la concepción, mientras 23,1% manifestó estar usando un método hormo- nal, 3,1% algún tipo de dispositivo intrauterino y 8,1% condón, sin diferencias entre mujeres que de- claran o no declaran intención de aborto (Tabla I).

Aunque las tasas de abortos provocados en algunos países con leyes permisivas como Espa- ña, aumentaron en paralelo con el incremento en la prevalencia global de métodos anticonceptivos [25], en Chile, está históricamente documentada una reducción de la morbilidad hospitalaria por aborto con la expansión de los programas de pla-nificación familiar [8,26]. Una interesante hipótesis,es que el uso de métodos contraceptivos, podríaser más consistente o eficiente a través del tiempo con legislaciones de aborto menos permisivas. Porejemplo, estudios recientes en series de tiempo en un panel de 41 países, utilizando reportes de go- norrea como proxy de conducta sexual riesgosa, muestran que el cambio hacia legislaciones más permisivas, se asoció a incrementos en la inciden- cia reportada de gonorrea, sugiriendo un aumen- to en la conducta sexual de riesgo (e.g. sexo sin protección) a nivel de poblaciones [27]. De acuerdo a los autores, la teoría económica predice que las leyes de aborto pueden afectar la conducta sexual, cambiando el costo marginal de tener relaciones sexuales riesgosas [27]. Mientras más permisivas, menor será dicho costo. Así, dependiendo de su permisividad, estas leyes podrían cambiar también el costo marginal de tener sexo riesgoso sin el uso de anticoncepción.

Un tercer factor a considerar en la disminu- ción de morbilidad por aborto provocado, sería la emergencia y expansión gradual en nuestro país, de programas preventivos por parte de la sociedad civil (e.g. Fundación Chile Unido, Fundación SanJosé, Proyecto Esperanza, Fundación Maternitas, ISFEM, etc.). Estos programas actúan identifican-do la situación de vulnerabilidad específica en em-barazos no planificados en riesgo de aborto, brin- dando soporte y apoyo inmediato a la madre para resolverla. Recientemente, se presentaron en se- siones paralelas de discusión sobre las metas del milenio en Naciones Unidas [28], resultados pre- liminares de uno de los programas más extensos en cuanto a cobertura, con una cohorte de 3.134mujeres chilenas cursando embarazos no planifica- dos vulnerables. Como se observa en la Figura 4, según si la madre declara o no intención de aborto, el programa alcanzó un resultado de nacido vivo (con y sin adopción) que varía entre 69% y 85%, dependiendo del grupo de riesgo y de si permane- ce o abandona el programa.

En el diseño de estrategias preventivas, lainvestigación para identificar situaciones de vul-nerabilidad específica parece ser clave. En unasub-cohorte del estudio mencionado [28], con 486 mujeres que declararon una intención de aborto en

la línea basal, seis factores explicaron más de 92% de la motivación para abortar (Tabla II): coerción de padres o pareja o de un tercero con o sin violencia doméstica (44,4%); interferencia con expectativas de vida (22,8%); ocultamiento del embarazo por te- mor a reacción de padres o pareja (20,4%); abuso sexual reiterado, violación e incesto (2,1%); aban- dono de la pareja (1,9%); y problemas de tipo psi- cológico o emocional (1,9%). Sin aspirar a que esta muestra de alto riesgo -probablemente sesgada por autoselección- represente la realidad nacional, los resultados sugieren que la situación de vulne-rabilidad específica para abortar, se relaciona conuna problemática social que escapa al espectro de las acciones médicas habituales y que precisamen- te, los programas preventivos de la sociedad civilorganizada parecen alcanzar más eficazmente.

Otra situación de embarazo vulnerable especí-fica para el riesgo de aborto, lo constituyen las en- fermedades congénitas (3,1% de los nacidos vivos, alrededor de 7.400 nacimientos por año [29]), cuyodiagnóstico ocurre cada vez más temprano. Porejemplo, en países europeos con leyes permisivas [30], el aborto provocado en casos de trisomía 21 (causa del síndrome de Down) alcanza entre 76% y 96% de todos los casos diagnosticados. Conside- rando que estos países poseen en su mayor parte coberturas de pesquisa que superan 70% [30], se ha producido una reducción enorme de niños naci- dos con esta condición [31]. Estudios sugieren que la implementación de programas de diagnóstico ge- nético sistemáticos, incrementan las interrupciones del embarazo [32,33]. En la Figura 5, se compara la tasa de nacimientos con trisomía 21 en Chile [29] y países seleccionados [31,34]. Nuestro país, al igual que Irlanda, muestra una de las tasas más altas de nacimientos con síndrome de Down (2,47 por 1000 nacidos vivos, alrededor de 600 nuevos casos por año), sugiriendo que legislaciones menos permisi- vas, pueden contribuir a la prevención del abortode estos niños en el tiempo [35]. Por otra parte, enel caso de enfermedades graves y letales como la anencefalia (0,03% de nacidos vivos, alrededor de 65 a 75 casos por año) o la agenesia renal (0,02%, alrededor de 40 a 50 casos por año) el acceso a programas de cuidados paliativos perinatales por equipos obstétricos especializados, provee un so-lución alternativa eficaz al problema del aborto pro-vocado [36-38]. Programas piloto de este tipo sehan implementado en Santiago con éxito [39]. Es necesario expandir su cobertura a nivel nacional, tanto en el contexto de la salud materna y perinatal, como en la prevención del aborto provocado.

Otro aspecto no menos relevante en la epide- miología y prevención del aborto, es contar con es- timaciones de magnitud empíricamente plausibles, especialmente para diseñar estrategias preventi- vas proporcionales. Un trabajo de 1990, basado en encuestas de opinión subjetivas con factores de ex- pansión, estimó en Chile cifras tan abultadas como 160.000 abortos clandestinos por año [40]. Sin em- bargo, una revisión de estas metodologías mostró que poseen escasa o nula reproducibilidad y están sometidas a sesgos de selección, memoria e ideo- logía de los sujetos entrevistados, especialmenteen el cálculo de un factor multiplicador que amplifi- ca el número de egresos por aborto observados en instituciones de salud [41]. Ejemplos en países quehan modificado sus legislaciones, sugieren errores de estimación enormes. Por ejemplo, en el Distri- to Federal de México, se estimaron pre-legislación más de 194.875 abortos por año; transcurridos más de 5 años post-legislación, las cifras de abortos provocados no han superado 20.000 por año [15]. En Uruguay, se estimaron pre-legislación 33.000 abortos por año [42]; luego del primer año de es- tadística completa post-legislación, la cifra total fue 6.676 abortos provocados [43]. Aun suponiendo algún sub-reporte en los abortos legales de estos países, estos números muestran que tales meto- dologías, fallan en proveer estimaciones de aborto empíricamente plausibles [44].

Aunque no se puede conocer con exactitud el número de abortos provocados en la clandestini- dad, es posible realizar aproximaciones epidemio-

lógicas objetivas, independientes del operador y re- producibles. La Tabla III presenta resultados de un método residual recientemente descrito [41], que estima el número de abortos provocados utilizan- do los nacidos vivos, probabilidades de concepción viable y aborto clínico [45,46], y egresos hospitala- rios para diferentes tasas de complicaciones. Mien- tras mayor sea el exceso de hospitalizaciones por aborto observado y menor sea la tasa de complica- ciones del método abortivo, mayor será el estimadode abortos provocados. Por ejemplo, considerandotasas de falla 30% a 40% con el uso auto-adminis- trado de misoprostol [21-23], se estiman en prome- dio entre 13.553 y 18.071 abortos provocados por año, con una tasa de 16,1% de todas las hospitali- zaciones por aborto en Chile (Tabla III).

Otro método más simple y accesible, es la es- tandarización epidemiológica indirecta, combinan- do tasas de poblaciones conocidas. En la Tabla IV, se han utilizado como estándar, las tasas de Espa- ña para los primeros 5 años de estadística comple- ta [41], corregidas por las diferencias de fecundidad global y edad de la población femenina chilena ex- puesta a riesgo para el año 2010. Se proveen inter-valos de confianza de 95% para cada punto de es- timación. En promedio, se estiman 18.240 abortos provocados por año con una tasa de 4,65 por cada 1000 mujeres en edad fértil. Ambos métodos llegan a resultados parecidos, descansan en información de estadísticas vitales disponibles con estimadoresobjetivos y evitan el uso de amplificadores de vali- dez desconocida [44].

Finalmente, es necesario remarcar, que los cambios de estatus legal no están enfocados en la prevención del aborto provocado, sino solamente en facilitar su acceso dependiendo de la permisi- vidad del tipo de legislación [6,7,9]. Tampoco re-suelven el problema de vulnerabilidad específicaque motiva un aborto provocado, como la coerción o el miedo. Incluso, el aborto repetido se ha trans- formado en un problema en varios países con le- gislaciones permisivas como España [44], Francia [47], Holanda [48], o Nepal [49], por ejemplo. Aún el aborto auto-provocado en la clandestinidad, como muestran estudios recientes, no es reemplazado completamente en países con aborto legal a peti- ción, particularmente con la disponibilidad crecien- te de misoprostol [50].

En nuestro país, la primera línea de prevención del aborto provocado, históricamente, se ha enfo-cado sobre la planificación familiar mediante pro- visión y acceso a métodos anticonceptivos, desti-nada a evitar un embarazo no planificado. Cuando ésta falla o es insuficiente, una segunda línea deprevención más reciente, ha sido la emergencia de programas de apoyo para embarazos vulnerables en riesgo de aborto por parte de la sociedad civil o por equipos obstétricos locales en el caso de enfer- medades congénitas graves. Expandir la cobertura de estos programas preventivos y monitorear su efectividad, es necesario para prevenir y continuar disminuyendo los abortos provocados en la clan- destinidad.

Elard Koch, MPH.Epidemiólogo, Director de Investigación. Centro de Medicina Embrionaria Experimental y Salud Materna. Instituto MELISA, Concepción, Chile.

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