Evolución histórica de las vacunas contra el Virus Papiloma Humano

Las vacunas actualmente disponibles son dos, la bivalente que protege contra los genotipos onco- génicos 16 y 18 (Cervarix®) y la tetravalente que adicionalmente a los genotipos 16 y 18 inmuniza contra los genotipos 6 y 11, responsables del 90% de la verrugas genitales (Gardasil®). Ambas vacu-nas son profilácticas y generan una respuesta in- mune potente, muy superior a la que se obtendría con la infección natural. Se estima que los niveles de anticuerpos alcanzados son 10 veces mayores a los inducidos por dicha infección. Todas las ado- lescentes y mujeres jóvenes que nunca han estado expuestas al virus previamente, desarrollan una respuesta de anticuerpos al cabo de tres dosis y además inducen una respuesta de memoria inmu- nológica mediada por células B. Dicha respuesta inmunológica es mayor a menor edad. Ello explica que la vacuna se coloque en niñas o adolescentes más que en mujeres adultas.

Desde su autorización por la Food and Drug Administration (FDA) y otros organismos sanitarios internacionales, diversos grupos de la comunidad han mostrado oposición a su implementación. Den- tro de los argumentos que se esgrimen están el alto costo que implica su incorporación a los programas de vacunación, que lo haría una medida no costo efectiva, los riesgos potenciales de mortalidad vin- culada a su administración y la falta de evidencia concreta que demuestre su impacto real, a largo plazo, en reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Sin embargo, para cada uno de estos argumen- tos la evidencia ha ido demostrando paulatinamen- te que se trata de temores infundados. De hecho los estudios de costo efectividad ya la avalan como medida sanitaria en países con diferentes ingresos per cápita, con o sin programas de tamizaje efecti- vos y con distinta prevalencia de cáncer de cuello uterino. Respecto de su seguridad, tanto las VLP como los inductores de inmunogenicidad que leacompañan, han mostrado un adecuado perfil debioseguridad. Es así que tanto la Federación Inter- nacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) como la Organización Mundial de la Salud (OMS) han dado fe de ello, tal como se comprueba en la pu- blicación de marzo de este año del Comité Asesor Global de Seguridad de Vacunas de OMS donde se señala que “ambas vacunas contra el VPH con- tinúan teniendo un excelente perfil de seguridad”.

Por último, el seguimiento disponible a la fecha, en particular lo reportado por los grupos australia- nos, donde se registran las primeras cohortes de mujeres vacunadas, hace ya 8 años, parecieran co-menzar a confirmar la eficacia de las vacunas. Esaceptable y entendible que exista escepticismo so- bre su real efectividad mientras no se demuestre la reducción de cáncer de cuello uterino en la cohorte vacunada. Demostrar dicho efecto en incidencia y mortalidad demorara varias décadas, pero se pue-de establecer una línea de tiempo con beneficios acorto plazo (reducción de verrugas y disminución de la tasas de infección por el virus) y de mediano plazo como la reducción de lesiones cervicales, de citologías positivas y de procedimientos relaciona- dos.

En este sentido la experiencia australiana con vacunación de niñas y mujeres jóvenes entre los años 2007 y 2009 ha demostrado la casi desapa- rición de verrugas genitales a los 4 años de segui- miento en mujeres menores de 21 años, así como también en varones heterosexuales menores de 21 (efecto rebaño) y a la vez una tasa estable entre hombres que tienen sexo con hombres (todos los cuales hasta entonces no habían sido vacunados). En relación a lesiones pre invasoras de cuello, am-bas vacunas han demostrado eficacias cercanas a100% en la disminución de NIE II, NIE III y adeno- carcinoma in situ (AIS) asociadas a los genotiposvacunales, eficacia que se mantiene en el largoplazo como lo muestra el estudio de los países nór- dicos donde se obtiene 100% de protección contra NIE III y AIS dentro de la población con apego al protocolo.

Una vez confirmada la eficacia de dichas vacu- nas, su seguridad y muy baja incidencia de efectos adversos graves, diversos países han comenzado a implementar programas de vacunación. Desde la primera cohorte de mujeres vacunadas en Aus- tralia, la implementación de dichos programas de vacunación se ha ido incrementado paulatinamente con el paso de los años y ya son 67 países los que la incluyen en su calendario de vacunación guber- namental, ya sea como programas organizados o como vacunación oportunista. En la actualidad se estima que se vacunan anualmente cerca de 115 millones de mujeres. Sin embargo, sólo el 15% de ellas corresponden a los países con más bajos re- cursos y con mayor mortalidad por este cáncer….. no deja de ser una gran incongruencia y una grave señal de inequidad a nivel mundial.

Sin embargo, no todo el conocimiento estácompletamente definido respecto a las vacunas.Aún existen controversias no esclarecidas total- mente. Por ejemplo, en lo relativo a protección cru- zada, vale decir la protección inmunogénica contra genotipos diferentes a los que la vacuna posee; si bien ambas vacunas parecen diferir en este aspec- to, siendo más amplia y de mayor magnitud para la vacuna bivalente, la significancia clínica y dura- ción de esta respuesta no es clara. Así mismo el concepto de vacunación universal (tanto a varones como mujeres) parece no tener relevancia en lo concerniente a una mayor protección a la mujer y solo se indica como un propósito directo relaciona- da a disminuir la carga de enfermedad que afecta directamente a ellos. Así también parece ser más relevante donde existe alta movilidad o migración entre países de la población masculina.