Experiencia clínica del uso de la ficha SIP/CLAP en mujeres con aborto espontáneo resuelto por vía quirúrgica

INTRODUCCIÓN

La pérdida reproductiva forma parte del ciclo vital de la mujer y su enfrentamiento de forma segura es un gran desafío, ya que se deben incluir en las estrategias de manejo consideraciones éticas, interculturales y de género, que aseguren una atención integral de la mujer en situación de aborto ^(1).

Las complicaciones del aborto siguen siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad materna, alcanzando hasta un 8% a nivel mundial ⁽²⁾, mientras que en los países en desarrollo su prevalencia es menor al 1%, e incluso menor que las complicaciones asociadas a un parto ⁽³⁾.

En Chile, existen datos parcializados en cuanto a la prevalencia de aborto. Según información oficial de los egresos por aborto de todos los establecimientos hospitalarios de Chile entre 2001 y 2010 registrados por el Departamento de Estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, la cifra total de los egresos hospitalarios por aborto es de 334.485 con un promedio anual de 33.500 egresos ⁽⁴⁾. Con la implementación de los métodos de planificación familiar y los protocolos de atención de aborto seguro, se ha reducido la morbilidad y mortalidad materna de forma considerable ⁽¹⁾. Además, con la ley de interrupción voluntaria del embarazo promulgada en septiembre de 2017, que despenaliza el aborto en tres causales: riesgo de vida de la madre, inviabilidad fetal y por violación, existe mayor necesidad de mejorar de manera constante la atención de mujeres con este problema de salud ⁽⁵⁾.

En relación a las complicaciones durante o post atención de aborto, dependen del tipo de intervención ya sea con medicamentos, dilatación y curetaje o aspiración manual endouterina (AMEU), presencia de comorbilidades, paridad y la edad gestacional en la que ocurre el aborto ⁽⁶⁾. De las más frecuentemente documentadas incluyen: hemorragia, infección, sepsis y perforación. ⁽⁷⁾.

A pesar de que el aborto y sus complicaciones, actualmente no constituyen la principal causa de morbimortalidad en la salud de las mujeres en Chile,  la población migrante ha generado un cambio en las características  de las pacientes en situación de aborto. En el último tiempo, ha aumentado progresivamente la población migrante en Chile y el mundo, constituyendo este fenómeno, un importante determinante social de la salud. Lo anterior, dado que determina mayor vulnerabilidad en cuanto a la situación sanitaria de las mujeres, debido a problemas para acceder a la atención de salud, métodos de planificación familiar y controles de salud preventivos.  ⁽⁸⁾ Esto genera un importante desafío para determinar si hay nuevos factores de riesgos asociados a estas complicaciones, con el fin de prevenirlas y mejorar las estrategias de manejo en estas mujeres ⁽⁹⁾.

El Centro latinoamericano de perinatología (CLAP), perteneciente a la Organización Panamericana de Salud (OPS), estableció una red de instituciones con el compromiso de mejorar la vigilancia y  el cuidado en la atención de las mujeres durante el embarazo. En este contexto dos condiciones se han establecido como prioritarias en la reducción de la mortalidad materna: trabajar con mujeres con morbilidad grave o Near Miss y mujeres en situación de aborto (MUSA) dado su peso en carga de enfermedad ⁽¹⁰⁾. Es por ello, la importancia de tener información fidedigna y oportuna que permita obtener datos para la toma de decisiones basadas en evidencia, con respecto a esta problemática.

Para cumplir este objetivo, OPS y CLAP en el año 2011, formularon un sistema informático perinatal (SIP) para la monitorización de mujeres en situación de aborto en los países de Latinoamérica y entre ellos Chile. Corresponde a una plataforma online, implementada en algunos centros centinelas como Hospital San Borja, que permite obtener reportes estadísticos periódicos de este problema de salud. La ficha CLAP, es una ficha clínica electrónica, que contiene datos demográficos y clínicos de mujeres en situación de aborto. (Figura N°1).

Por este motivo este estudio pretende describir, a través de la información disponible en este sistema informático SIP/CLAP ⁽¹¹⁾, las características demográficas y clínicas de pacientes en situación de aborto con  intervención quirúrgica en el Hospital San Borja Arriarán desde julio 2016 a julio 2019 y además comparar el grupo de pacientes con y sin complicaciones, con respecto a diferentes variables de interés.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal, en Hospital San Borja Arriarán, centro centinela en atención de mujeres en situación de aborto, perteneciente a Red CLAP MUSA OPS.  Este centro hospitalario, es un establecimiento de salud de alta complejidad, dependiente del Servicio de Salud Metropolitano Central, posee una de las principales maternidades de la capital. Los usuarios pertenecen a las comunas de Santiago, Estación Central, Pedro Aguirre Cerda, Maipú y Cerrillos. También es centro de referencia nacional en varias especialidades, recibiendo pacientes de Arica a Punta Arenas.

Se recopiló información de la ficha clínica SIP, de todas las mujeres ingresadas al sistema atendidas por aborto y a quienes se realizó intervención quirúrgica en el período Julio 2016 a Julio 2019, de un universo total de 1900 pacientes egresadas por aborto en este periodo de estudio.

Se incluyeron todas las mujeres atendidas por aborto, que requirieron manejo quirúrgico como método de evacuación, ya sea AMEU o legrado. Se excluyeron mujeres que no estuvieran enroladas en sistema SIP, aquellas que tuvieron aborto espontáneo completo o que el manejo del aborto fuera a través de medicamentos, sin intervención quirúrgica.

Se analizó la información del total de fichas perinatales ingresadas al sistema SIP y además el subgrupo de pacientes que tuvieron alguna complicación derivada del aborto.

Las variables a analizar fueron cualitativas y cuantitativas, tanto demográficas como clínicas. Además se registró el porcentaje de datos completos en ficha SIP  y datos faltantes para cada variable. De las variables demográficas, se analizó rango etario, nivel de escolaridad y nacionalidad. De las variables clínicas, presencia de comorbilidades, uso de método anticonceptivo previo, embarazo planeado, paridad, edad gestacional, diagnósticos de ingreso,  motivo de consulta y antecedentes de abortos previos. De los motivos de consulta, no son mutuamente excluyentes, dado que una paciente podría presentar más de un motivo de consulta. Del ingreso, se evalúo método de evacuación, porcentaje y tipo de complicaciones. Con respecto al método de evacuación, AMEU y legrado, ambos no fueron mutuamente excluyentes, dado que existen dos casos en que se realizó ambos procedimientos en la misma paciente.   Del egreso, indicación método anticonceptivo posterior a la evacuación y previo al alta. Se analizaron las mujeres con o sin complicaciones y para variables seleccionadas se calculó Odd ratio con intervalo de confianza 95% un nivel de significancia estadística p <0,05. Se utilizó el programa epiinfo versión 7, para realizar el análisis estadístico.

Los datos se recogieron y extrajeron del sistema SIP de forma anónima, sin identificación de las pacientes. El trabajo fue aprobado por comité de ética de Servicio de Salud Metropolitano Central en Acta N° 109/06 en certificado de plenaria N°58 en Agosto de 2019.

RESULTADOS

El estudio incluyó 554 mujeres atendidas por aborto registradas en ficha perinatal. En la tabla N° 1, se describen las características demográficas, donde se incluye el porcentaje de registro de datos en la ficha SIP. Además, se exponen los resultados en los dos grupos de estudio, complicadas y sin complicación.

Destaca que el grupo mayoritario de las pacientes atendidas por aborto estaban en el rango etario de 20-35 años, por lo que se consideró el grupo no expuesto. Las mujeres con edad mayor a 35 años tuvieron un 70% menos  riesgo de padecer complicaciones en relación al grupo de mujeres de 20 a 35 años (OR: 0,3 (IC 0,1-0,5), p =0,00).

Con respecto a la escolaridad, al menos un 80%  tenía escolaridad secundaria y universitaria. El riesgo de padecer complicación fue 8 veces mayor en el grupo sin estudios al compararlo con el grupo con educación secundaria, sin embargo, no fue estadísticamente significativo (OR: 8,5 (IC 0,7-97,7), p=0,1). Además, las mujeres con educación universitaria tuvieron 3 veces mayor riesgo de complicación con respecto al mismo grupo, con significación estadística (OR: 2,8 (IC 1,4 – 5,3, p=0,0). En relación a la nacionalidad, podemos observar  que el 64% de las pacientes fue extranjera, sin embargo no existen diferencias estadísticamente significativas con respecto a complicaciones entre los grupos. Es necesario reconocer el bajo porcentaje de fichas completas en relación a la escolaridad y nacionalidad, correspondiendo ambos a menos del 60% de la información requerida.

En la tabla N°2a y 2b, se describe la relación entre educación y complicaciones en el subgrupo de chilenas y extranjeras. En el cruce de estas variables, vemos que la razón de presentar una complicación versus no presentarla, es 3 veces mayor en el grupo de extranjeras con educación secundaria o universitaria comparado con ninguna educación y educación primaria (OR: 3,4 (IC 1,1- 10,4),  p = 0,04). No así en el grupo de chilenas (OR: 0,9 (IC 0,2-4), p=1).

En la tabla N°3, se describen las características clínicas, también se incluye el porcentaje de registro de datos en la ficha SIP. Ambos grupos, fueron similares en  porcentajes de pacientes sin ninguna comorbilidad. De las gestaciones previas, se obtuvo el 100% de los datos, y la distribución de primigestas versus mujeres con más de una gestación previa fue similar entre los grupos. Con respecto a los abortos previos, existe 2,4 veces más riesgo de complicación con el antecedente de uno o más abortos previos (OR: 2,4 (IC 1,3-4,5), p=0,00). La edad gestacional al momento del diagnóstico en ambos grupos fue similar, la mayoría con diagnóstico en el primer trimestre de embarazo.

Con respecto a si el embarazo fue planeado hubo poca información, solo un 13%. Al comparar el riesgo de complicaciones existe 11 veces mayor riesgo cuando el embarazo no fue planeado (OR: 11 (IC 3,4-37,7), p=0,00). La mayoría de las pacientes no usó método anticonceptivo previo a esta gestación.

Con respecto a las características al ingreso y procedimiento realizado, se describen los resultados en la tabla N°4. Los motivos de consulta más frecuentes fueron metrorragia y dolor en ambos grupos de pacientes. De los diagnósticos de ingreso, al comparar ambos grupos existe 85 veces mayor riesgo de tener alguna complicación cuando el diagnóstico de ingreso es  aborto incompleto versus frustro (OR: 85,3 (IC 25,2-288), p=0,00). Del método de evacuación, hubo 4 veces mayor riesgo de complicación en pacientes con legrado versus  AMEU (OR: 4 (IC 2,5-6,5), p=0,00).

De los métodos anticonceptivos post evacuación, la mayoría de las pacientes se fue con método anticonceptivo al egreso (Promedio ambos grupos 70%).

Del total de pacientes atendidas por aborto, hubo 13% (N= 73) con alguna complicación al ingreso. Los tipos de complicaciones se describen el Figura N°2. El 40% de nuestras pacientes tuvieron complicaciones hemorrágicas y 30% sepsis. No hubo pacientes con perforación ingresadas en SIP en el periodo de estudio.

DISCUSIÓN

Con respecto a las características demográficas, la edad > 35 años aparece como un factor protector para complicaciones, sin embargo no hay literatura nacional ni internacional que lo sustente. Una hipótesis podría ser, que las mujeres mayores tienen embarazos planeados y por ende con mayor control y accesos a los servicios de salud, por lo cual ante alguna complicación consultarán precozmente. Son necesarios más estudios para comprobar esta hipótesis.

De la escolaridad, existe mayor riesgo de complicación por aborto, en mujeres con mayor escolaridad, secundaria o universitaria, lo cual no es concordante con la literatura, ya que la mayoría de las complicaciones se dan en mujeres sin escolaridad ⁽¹²⁾. Sin embargo, es posible que la inmigración y las dificultades de acceso al sistema de salud, puedan propiciar mayores complicaciones aún con adecuada escolaridad. Al hacer análisis de subgrupos en relación a chilenas y extranjeras, encontramos 3 veces más riesgo de tener complicaciones en  el grupo con mayor educación en extranjeras. Lo anterior podría explicarse, por que el estatus de migración es en sí un factor de riesgo de vulnerabilidad y acceso a salud, aunque no podemos asegurar un efecto causal, es significativo el riesgo de presentar una complicación en el grupo de extranjeras, independiente del nivel educacional.

Dentro de las variables clínicas, las comorbilidades no fueron determinantes en el porcentaje de complicaciones. Ambos  grupos en su mayoría tuvieron ausencia de comorbilidades, concordante con que la población fue mayoritariamente mujeres jóvenes entre 20-35 años. Con respecto a gestaciones previas y  edad gestacional al ingreso, no hubo diferencias estadísticamente significativas. El antecedente de aborto previo, tuvo 2,4 veces mayor riesgo de complicaciones por aborto con significación estadística, pero este  resultado no está descrito en la literatura, no obstante, existe aumento del riesgo de aborto recurrente en mujeres con antecedentes de abortos previos ⁽¹³⁾.

Existe 11 veces mayor riesgo de complicaciones en mujeres con aborto que no planearon el embarazo, pero este dato sólo se obtuvo en un 13% de los casos. La literatura es concordante con este resultado, sin embargo los estudios son en pacientes con aborto provocado ⁽¹⁴⁾. El uso de método anticonceptivo previo, no resultó estadísticamente significativo.

Los motivos de consulta más frecuentes tanto en pacientes con y sin complicación, fueron en orden de frecuencia descendente dolor, hemorragia y fiebre. Estos hallazgos, son similares a la literatura internacional, en un estudio realizado en Perú, 99,6%  sangrado, 83,9% dolor  y  2% fiebre ⁽¹⁵⁾.

Al analizar los diagnósticos de ingreso, los abortos incompletos tienen mayor riesgo de complicación que los frustros (retenidos), lo que es concordante con la literatura internacional. Una  revisión sistemática publicada  en Cochrane 2012, se describe mayor riesgo de transfusión, mayor riesgo de sangrado y necesidad manejo quirúrgico no planificado, en mujeres con abortos incompletos ⁽¹⁶⁾.

Del tipo de evacuación, se realizó mayoritariamente AMEU y el grupo de legrado tuvo 4 veces mayor tasa de complicaciones que el grupo con AMEU, resultado que está ampliamente documentado en la literatura internacional ⁽¹⁷⁾.

En resumen, las fortalezas de nuestro estudio, es que no existen estudios similares nacionales ni internacionales y logramos determinar asociaciones estadísticamente significativas que pudieran determinar riesgo de complicación en mujeres atendidas por aborto como: antecedente de abortos previos, embarazo no planeado, diagnóstico al ingreso como aborto incompleto y evacuación mediante legrado. La muestra recogida de la ficha SIP/CLAP es representativa de nuestras pacientes y el registro incompleto de datos fue de manera aleatoria.

Las limitaciones de este estudio son derivadas de las dificultades para el registro de la información en la ficha SIP/CLAP y por ende la exportación de los datos de forma incompleta. La literatura internacional enfatiza la deficiente calidad de la información en países de América Latina y el Caribe, en cuanto al aborto y sus complicaciones, situación similar a la ocurrida en nuestro centro ⁽¹⁸⁾. Es necesario reforzar la importancia del sistema SIP/CLAP como herramienta de registro informático validada de forma internacional, para poder extrapolar los resultados a otros grupos de interés ⁽¹⁰⁾.  

CONCLUSIONES

Existen características clínicas asociadas a complicación en mujeres atendidas por aborto en nuestro centro, como diagnóstico de ingreso,  embarazo no planificado, antecedente de aborto previo y tipo de evacuación. Existen limitaciones en cuanto a la cantidad y calidad de información, sin embargo, nuestros resultados permiten conocer el perfil de pacientes atendidas por aborto en nuestro centro y así planificar estrategias de mejora en la atención. Futuros estudios deben apuntar a completar las fichas de manera detallada y poder aprovechar de forma eficiente este recurso clínico e informático, con el objetivo de generar planes de prevención y manejo del aborto de forma segura en nuestra realidad local. 

AGRADECIMIENTOS

Queremos agradecer el apoyo financiero y estratégico de la Organización mundial de la Salud, Organización panamericana de la Salud y el Centro latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva.

Asesores Regionales y  estadísticos, Unidad de investigación Clínica y epidemiológica Uruguay.

Personal clínico y administrativo, servicio de Ginecología Hospital San Borja Arriarán.

REFERENCIAS

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2. Caron R Kim, Ózge Tuncalp, Bela Ganatra, Ahmet Metin.. WHO Multi-Country Survey on Abortion-related Morbidity and Mortality in Health Facilities: study protocol. BMJ Glob Health 2016;1:e000113. doi:10.1136/bmjgh-2016-000113
3. FIGO/WHO Task Force. Abortion: a professional responsibility for obstetricians and gynecologists: Workshop Final Report. Cemicamp, Campinas, Brasil, March, 1997.
4. Ramiro Molina-Cartes,, Temístocles Molina,, Ximena Carrasco, Pamela Eguiguren. Profile of abortion in Chile, with extremely restrictive law. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2013, 3, 732-738
5. Ministerio de Salud. Norma Técnica de Acompañamiento y atención integral a la mujer que se encuentra en la alguna de las tres causales que regula la ley 21.030. 1st Ed. Santiago 2018.
6. Organización Mundial de la Salud. Complicaciones del aborto. Directrices técnicas y de gestión de prevención y tratamiento. Ginebra 1995.
7. Organización Mundial de la Salud. Manual de práctica clínica para un aborto seguro. Ginebra 2014.
8. Ministerio de Salud. Políticas de salud de Migrantes Internacionales 2018.
9. María Teresa Valenzuela, Pamela San Martín, Gabriel Cavada. Aborto, ¿es un problema de salud pública en Chile en el campo de la salud materno-perinatal? Rev Med Chile 2017; 145: 1013-1020
10. Organización Panamericana de Salud. Red CLAP MUSA. Red de centros centinelas de atención a mujeres en situación de aborto. Uruguay 2015.
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12. Elva Díaz, Luisa Álvarez, Ubaldo Farnot. Factores de riesgo demográficos y sociales del aborto. Rev Cubana Salud Pública, Ciudad de La Habana, v. 27, n. 1, p. 26-35, 2001.
13. Alfredo Germain, Cecilia Fabres, Cristián Huidobro, Emilio Fernández. Aborto recurrente. Aproximación diagnóstica para un complejo síndrome reproductivo. Revista médica Clínica Las Condes 2014, 25(6) 898-907.
14. Second- Trimester Abortion. Practice Bulletin. Obstetrics and Gynecology vol. 121, no. 6, june 2013.
15. Margarita Manríquez. Características de las mujeres con diagnóstico de aborto en Hospital Nacional de Daniel Alcides entre enero a julio de 2003. Revista peruana de Ginecología y Obstetricia, Lima Perú 2004. .
16. Nanda K, López LM, Grimes DA, Peloggia A, Nanda G. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. Cochrane database Syst Rev 2012 Mar 14;(3):CD003518.
17. Tunçalp Ö , Gülmezoglu AM , Souza JP . Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage . Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 , Issue 9 . Art. No.: CD001993 . DOI: 10.1002/14651858.CD001993.pub2
18. Ana Langer. El embarazo no deseado: impacto sobre la salud y la sociedad en América Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica 2002;11:192-205.

TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Características Demográficas de las mujeres en situación de aborto con intervención quirúrgica según la presencia o ausencia de complicaciones.

Característica	% Datos	Total	Complicaciones (N=73)	Sin Complicaciones (N=481)	OR (IC 95%)	P
Edad < 20 años 20-35 años > 35 años	N             554/554 100%	17 342 195	N                 % 04/73         5,4 59/73        80,8 10/73        13,6	N                     % 13/481         2,7 283/481      58,8 185/481      38,4	1,5(0,5-4,7) 1 0,3(0.1-0,5)	0,51   0,00
Escolaridad Ninguno Primaria Secundaria Universitaria	N 217/554    39%	3 17 126 71	N                 % 2/59          3,4 5/59          8,5 24/59        40,7 28/59        47,5	N                   % 1/158          0,6 12/158        7,6 102/158      64,6 43/158        27,2	8,5 (0,7-97.7) 1,8 (0,6-5,5) 1 2,8 (1,4-5,3)	0,10 0,34   0,0
Nacionalidad Chilenas Extranjeras	N 290/554 52,4%	104 186	N                  % 21/73        28,8 52/73        71,2	N                   % 83/217        38,3 134/217      61,8	1 1,6 (0,9-2,8)	0,16

 

 

 

Tabla N°2a Nivel de educación en mujeres chilenas según complicación o no

Chilenas	Complicadas	No Complicadas	OR (IC 95%)	P
Ninguna Educación/Primaria	3	8	1 0,9 (0,2-4)	0,04
Secundaria/Universitaria	16	40

 

Tabla N°2b Nivel de educación en mujeres extranjeras según complicación o no

Extranjeras	Complicadas	No Complicadas	OR (IC 95%)	P
Ninguna Educación/Primaria	4	25	1 3,4 (1,1-10,4)	0,04
Secundaria/Universitaria	36	67

 

Tabla 3. Características clínicas de las mujeres en situación de aborto con intervención quirúrgica.

 

Característica	% Datos	Total	Complicadas (N=73)	Sin Complicaciones (N=481)	OR (IC 95%)	P
Comorbilidades * Ninguno Al menos una Dos o más	N 501/554 90%	359 93 49	N                  % 66/73        90,4 6/73           8,2 1/73           1,4	N                 % 293/428    68,5 87/428      20,3 48/428      11,2	1 0,3 (0,1-0,7) 0,1 (0,0-0,6)	0,00 0,00
Gestas Previas Primera 2 o más	N 554/554 100%	139 415	N                 % 22/73        30,1 51/73        69,9	N                    % 117/481      24,3 364/481      75,7	1 1,3 (0,8-2,3)	0,3
Abortos Previos Sin Abortos 1 aborto previo 2 o más	N 554/554 100%	265 134 155	N                  % 22/73         30,1 24/73         32,9 27/73         37	N                    % 243/481     50,5 110/481     22,9 128/481     26,6	1 2,4 (1,3-4,5) 2,4 (1,3-4,3)	0,00 0,01
Edad Gestacional ** I trimestre II trimestre	N   506/554 91,3%	459 47	N                    %   63/73            86,3 5/73              6,9	N                   %   396/438     90,4 42/438        9,6	1 0,7 (0,3-2,0)	0,66
Embarazo Planeado Sí No	N   73/554 13%	20 53	N                    %   6/50              12 44/50            88	N                 %   14/23        60,9 9/23         39,1	1 11 (3,4-37,7)	0,00
MAC previo Sí No	N 327/554 59%	116 250	N                   % 15/34           44,1 19/34           55,9	N                  % 101/332     30,4 231/332     69,6	1 0,6 (0,3-1,1)	0,12

(*): Comorbilidades como Tuberculosis, diabetes, Hipertensión crónica, Preeclampsia, Eclampsia, Otros.

(**): Edad gestacional definida como, primer trimestre hasta las 12 semanas más 6 días y segundo trimestre desde las 13 a las 23 semanas más 6 días.

 

Tabla N°4. Características clínicas al ingreso de las mujeres en situación de aborto con intervención quirúrgica.

Características	% Datos	Total	Complicadas (N=73)	Sin Complicaciones (N=481)	OR (IC 95%)	P
Motivo Consulta Metrorragia Dolor Fiebre Otros	N   554/554 100%	380 231 36 57	N                  %   70/73          95,9 46/73          63 23/73          31,5 3/73             4,1	N                 %   310/481     64,5 185/481     38,5 13/481         2,7 54/481       11,2
Diagnóstico Ingreso Espontáneo Frustro Otros	N   242/554 44%	99 131 12	N                  %   66/73         90,4 3/73           4,1 4/73           5,5	N                  %   33/169     19,5 128/169    75,7 8/169          4,7	85,3 (25,2-288,7) 1 21,3 (4,1-112,1)	0,00   0,00
Tipo Evacuación AMEU Legrado	N   556/554 100%	401 154	N                 %   34/75          45,3 41/75          54,6	N                  %   367/479     76,6 112/479     23,4	1 4,0 (2,4-6,5)	0,00
MAC post Sí No	N 469/554 84,7%	300 169	N                   % 58/73          79,5 15/73          20,6	N                    % 242/396     61,1 154/396     38,9	1 0,4 (0,2-0,7)	0,00

 

Figura 1. Sistema Informático Perinatal SIP/CLAP

 

 

 

Figura 2. Tipos de complicaciones de pacientes atendidas por aborto con intervención quirúrg