EXPERIENCIA COMUNICACIONAL EN EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO ANTENATAL DE NUDO DEL CORDÓN UMBILICAL

INTRODUCCIÓN
El nudo verdadero del cordón umbilical es infre¬cuente, presentando una incidencia de 0,3 a 2,1% (1), y se presenta habitualmente como hallazgo en el parto. En la mayoría de las observaciones es laxo, sin embargo, se asocia a una mortalidad perinatal aproximada de 6% (2,3), cuando la cons¬tricción del nudo por movimientos fetales o por el descenso de la presentación ocluye la circulación en sus vasos. El diagnóstico antenatal, accesible por imágenes en algunos casos, es aún difícil e in¬cierto, influye en la vigilancia fetal, lo que puede ser determinante de interrupción y genera gran ansie¬dad en la familia.
El objetivo de esta comunicación es presentar un caso clínico en que la observación de imágenes altamente sugerentes de nudo verdadero hizo plan¬tear el diagnóstico de sospecha, determinando una vigilancia antenatal especial y un manejo comuni¬cacional con la paciente y su familia.
Caso clínico
Paciente de 32 años, gesta 2 para 0, antece¬dente de trombofilia (factor Leyden), en tratamien¬to con heparina de bajo peso molecular (Fragmin 5000 UI/d) y antecedente de miomectomía intramu¬ral con entrada a la cavidad uterina.
En la semana 31 consulta por ausencia de mo¬vimientos fetales. El examen clínico fue normal y el ultrasonido demuestra un feto vivo, quieto, flujo um¬bilical arterial normal y crecimiento fetal en percentil
50. Placenta de aspecto ecogénico e inserción nor¬mal. La exploración cuidadosa del cordón en escala de grises demostró una gran aglutinación de asas umbilicales en el lago amniótico proyectado en el cuadrante superior derecho del útero, en cuyo cen¬
tro se identificó imagen similar a la descrita para el
diagnóstico de nudo (4) (Figura 1). Al Doppler se
observó asas aglutinadas con flujo multidireccional
y multicoloreado, con índices de resistencia nor¬males (Figura 2). Se elaboró imagen tridimensio¬
nal (3D) que confirmó asas con entrecruzamientos
perpendiculares entre sí haciendo más sugerente el diagnóstico de nudo verdadero (Figura 3).
Se informó a los padres de esta complicación con el carácter de sospecha a confirmar en el parto, y se indicó una vigilancia antenatal frecuente orien¬tada a pesquisar un eventual compromiso circulato¬rio y determinar la interrupción del embarazo.
Con el propósito de evitar reacciones emocio¬nales que pudieran interferir una vigilancia de du¬ración no definida, en una situación clínica muy infrecuente, se estableció una cuidadosa relación médico-paciente basada en la guía comunicacional de Calgary-Cambridge (5), la que incorpora ele¬mentos de comunicación efectiva permanente en anamnesis, examen físico, diagnóstico, tratamiento y evaluación. Está orientada a satisfacer las nece¬sidades afectivas y de información de la madre, por lo que en el caso se resaltó la seguridad de la vi¬
gilancia, los beneficios del cuidado continuo y los
daños a evitar.
Los objetivos de la vigilancia fueron evaluar los movimientos del feto como indicador de bienestar, definir periódicamente la reactividad cardiaca, iden¬tificar los signos hemodinámicos de redistribución circulatoria y la aparición de pulsaciones en vena umbilical, sugerentes de compresión vascular.
El manejo antenatal incluyó el conteo materno diario postprandial de los movimientos fetales en treinta minutos por tres veces, la exploración Do¬ppler dos veces por semana con evaluación de arteria umbilical, vena umbilical y arteria cerebral media. El monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal se indicó cada siete días y en caso de disminución de los movimientos o inicio de con¬tracciones. Esta vigilancia se mantuvo por siete se¬manas, confirmando movimientos fetales estables, sin ningún evento hemodinámico de riesgo fetal, en controles que fueron aceptados por la paciente con disposición muy favorable (Figura 4).
Cumplida la semana 37 se procedió a la inte-rrupción del embarazo por cesárea (antecedente de cicatriz uterina). Se obtuvo un recién nacido de 2900 g, Apgar 9-9, adecuado para la edad gesta-cional y evolución neonatal fisiológica. Placenta de aspecto normal de 310 g. El cordón umbilical esta¬ba dispuesto en el plano horizontal y presentaba aglutinación de asas y al estirarlo no presentaba nudo en su trayecto (Figura 5).
Analizaremos el caso orientado en tres aspec¬tos: el diagnóstico de nudo del cordón umbilical, el manejo antenatal y la experiencia comunicacional. Diagnóstico ultrasónico de nudo: los signos des¬critos (imagen en hoja de trébol con cuatro hojas, imagen multicoloreada al Doppler color) son inse¬guros y deben considerarse sugerentes, pero ines¬pecíficos para el diagnóstico (6,7). En el falso posi¬tivo, la imagen sospechosa de nudo se origina por aposición de múltiples asas aglutinadas en planos perpendiculares y puede ser transitoria, pero en este caso, fue persistente y sin variaciones en to¬das las exploraciones del período de observación. En el falso negativo, la limitación es la exploración incompleta del trayecto del cordón y el carácter tri¬dimensional de una estructura flotante desplazable que es observada con ultrasonido bidimensional. López Ramón y Cajal (4), comunica en cinco casos de nudo verdadero, la observación de una imagen de una sección transversa del cordón con sus tres vasos, rodeada por un asa completa y que denomi¬na “hanging noose sign” (Figura 6). La compresión externa y transabdominal del nudo, puede traducir¬se en la imagen del flujo en la vena umbilical y sería visible en escala de grises y en el Doppler color, siendo esto altamente sugerente del diagnóstico.
En el caso presentado identificamos una ima¬gen similar que fue reforzada por las imágenes del examen con Doppler color, también semejantes a las descritas y que nos llevó a una exploración tridimensional en la que se observó conglomerado de asas, cuya recomposición reveló en su centro, múltiples asas apuestas con ejes perpendiculares y entrecruzadas entre sí, sugiriendo el diagnóstico. En el parto se confirmó la aglutinación observada pero ausencia de nudo.
Las imágenes descritas representan un falso positivo, porque la aglomeración de asas puede imitar la imagen de nudo, y su hallazgo debe asu¬mirse con cautela en la información que se entrega a la paciente y también en la conducta, ya que es¬tas imágenes no son determinantes de interrupción del embarazo.
La estrategia de cuidado fetal es necesaria ante la sospecha, ya que por la infrecuencia del proble¬ma se desconoce la sensibilidad diagnóstica de las imágenes (verdaderos positivos). Sherer y cols (7), publican un caso de gemelar monocoriónico biam¬niótico, que por septostomia espontánea se hizo monoamniótico y generó una imagen interpretada como nudo verdadero, que se mantuvo entre las semanas 26 y 34, período en que se efectuó una vigilancia similar a la del caso presentado, confir¬mando en el parto solo aglutinación de asas. Así, este es el segundo caso de falso positivo que se comunica para el signo descrito.
La evaluación con ultrasonido 3D ha sido uti-lizada al observar el trayecto continuo de la vena umbilical, en el segmento del cordón comprometido en el probable nudo (8), y su interrupción hace muy probable el diagnóstico. Dado que la confirmación en el parto alcanza solo al 60% con esta técnica, es necesaria una estrecha vigilancia del crecimien¬to y bienestar fetal para mantener el embarazo en evolución, o para pesquisar una eventual oclusión vascular y decidir su interrupción. El diagnóstico de nudo verdadero por ultrasonido es posible en algunos casos, aunque éste es difícil, ya que el problema es de muy baja prevalencia y el examen del cordón en toda su longitud consume demasiado tiempo para incluirlo en forma rutinaria. Hershkovitz y cols (1), identificaron factores de riesgo asociados con nudo (diabetes gestacional, hidroamnios, casos de amniocentesis genética), proponiendo en estos casos exploración dirigida. El diagnóstico también debe sospecharse cuando se detecta compromiso fetal en ausencia de patología materno-fetal. Son necesarios más estudios para precisar el diagnóstico y reducir las complicaciones en esta infrecuente patología. Manejo antenatal: la presencia o sospecha de nudo verdadero requiere la evaluación fetal con los mé¬todos disponibles, y la conducta puede ser la in¬terrupción del embarazo si se detectan signos de hipoxia, o un manejo conservador si no hay com¬promiso fetal, de gran valor en casos de edad ges¬tacional temprana.
En nuestro caso, la evaluación fetal se orientó a la detección de un efecto circulatorio de la cons¬tricción vascular en el nudo, ya que en estos casos el monitoreo electrónico anormal, la presencia de meconio, el sufrimiento fetal y la muerte fetal son más frecuentes.
Los métodos se utilizaron diariamente (conteo de movimientos fetales) o seriadamente cada tres días (combinando el monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal y la evaluación hemodiná¬mica con Doppler en forma alternada) para asegu¬rar la detección oportuna de un evento hipóxico o su descarte, logrando así la mayor madurez fetal.
La evaluación hemodinámica tuvo dos obje¬tivos: detectar el inicio de hipoxia fetal (demostró IP normales en arterias umbilical y cerebral media en todos los controles) y detectar precozmente un efecto estenótico en el cordón, por la aparición de pulsaciones en vena umbilical transmitidas desde las arterias umbilicales comprimidas por la tracción y con aumento de la velocidad del flujo venoso (9). No fueron visualizadas pulsaciones venosas y la velocidad del flujo permaneció constante en 15 cm/s, sin la aceleración descrita por efecto estenó¬tico (Figura 7).
La ausencia o disminución de movimientos feta¬les en período de 12 horas ha demostrado utilidad para reducir a la mitad la muerte fetal (10,11,12). La prueba dio gran tranquilidad a la madre que in¬volucró su propia percepción en el cuidado de su hijo, conocedora que los movimientos obtenidos en cada medición aseguraban el bienestar fetal. Esto generó un contexto de optimismo durante las evaluaciones hemodinámicas. En nuestra opinión el conteo de movimientos fue de gran apoyo a la paciente durante el período de siete semanas en observación con un diagnóstico presuntivo, confir¬mando la experiencia personal que tenemos con este método (13,14).
En resumen, se efectuaron doce exámenes de Doppler, siete registros basales y recuento materno diario de movimientos. La metodología es discutible en su frecuencia y no orienta a cuál método puede ser más recomendable, pero en conjunto confirma¬ron un bienestar fetal continuo y dieron seguridad en la conducta médica. Experiencia comunicacional: en la práctica médica actual existen limitaciones que determinan final¬mente insatisfacción en la relación entre pacientes y médicos: sobreuso y subuso de tecnología, ma¬nejo inadecuado de la comunicación e información, temores legales, etc. La situación clínica inédita, de incertidumbre diagnóstica y de resultado perinatal, tenía un potencial negativo porque un diagnóstico presuntivo erróneo pudo llevar a una interrupción prematura iatrogénica o a los riesgos de una even¬tual complicación aguda, surgida durante el período de vigilancia si el diagnóstico presuntivo era correc¬to. Para la paciente es una situación inconfortable de ansiedad prolongada por la incertidumbre ante los riesgos implícitos. Evitar estos inconvenientes requirió de una alianza médico-paciente empática, alentadora, identificando sus emociones, expectati¬vas y temores. Para ello fueron útiles las técnicas de comunicación apropiadas, considerando las ideas y sentimientos de la paciente y expresando conocimiento y deseo de ayudar.
En el caso presentado, el diagnóstico presunti-vo con imágenes fue asumido como probabilidad y no de certeza, decidiéndose con la paciente un ma¬nejo de vigilancia basado en los beneficios demos¬trados con los métodos de evaluación de la unidad feto-placentaria. El diseño de esta vigilancia fue empírico, pero cubriendo con la mayor posibilidad el diagnóstico oportuno de una eventual oclusión funicular.
El diagnóstico y el manejo fueron informados en el contexto de comunicación de riesgos (15), cu¬yos principios son entregar información en términos sencillos, con entrevistas de duración suficiente y satisfacción de todas las dudas de la paciente y su familia. La información de riesgos fue cualitativa, orientada al caso, evitando los datos numéricos por la escasez de evidencias (16,17), enfatizando las posibilidades de éxito y no el riesgo de muerte o daño. El buen resultado (neonato sano y maduro) fue una meta a obtener en etapas progresivas con¬firmando el bienestar fetal cada semana, única for¬ma de evitar el error de conducta o la consecuencia de una complicación aguda.
Durante el manejo, exclusivamente ambulato¬rio, hubo adherencia materna a la vigilancia, con ansiedad controlada y una expectativa optimista, sin necesidad de hospitalización antenatal. Al epílo¬go se percibió satisfacción familiar y notablemente no hubo ninguna expresión de reparo por la presun¬ción errónea sugerida por las imágenes.