FORTIFICACIÓN DE LA HARINA DE TRIGO CON ÁCIDO FÓLICO: CAMBIOS EN LA TASA DE DEFECTOS DEL TUBO NEURAL EN CHILE (1) / CORTÉS F, MELLADO C, PARDO RA, VILLARROEL LA, HERTRAMPF E. WHEAT FLOUR FORTIFICATION WITH FOLIC ACID: CHANGES IN NEURAL TUBE DEFECTS RATES IN CHILE. AM J MED GENET A 2012;158A(8):1885-90

ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

A. Relevancia de la investigación Los defectos del tubo neural son la segunda causa de malformaciones fetales después de los defectos cardiacos, con alta tasa de morbimortalidad asociada. Representan la principal malformación congénita prevenible gracias a cambios nutricionales de la salud pública (2,3). El riesgo de tener un DTN puede reducirse en 50-70% por la suplementación periconcepcional con ácido fólico (2). Recomendaciones internacionales sugieren a toda mujer en edad fértil sin factores de riesgo un consumo diario de 400 ug de ácido fólico para reducir el riesgo de DTN (4), y esto se considera un pilar del consejo pre-concepcional en nuestros días. Dado que en Chile existe poco control preconcepcional del embarazo, principalmente en el sector de menos recursos, se hace necesario una medida de prevención que logre suplementar incluso a aquellas mujeres que no planifican su embarazo o inician su control tardíamente. En Chile, desde el año 2000 se incorporó ácido fólico a la harina de trigo, con la intención de reducir los defectos del tubo neural. Este artículo revisa el resultado de esta intervención nutricional.

B. El estudio (1)

Diseño: Estudio de vigilancia prospectiva que compara la prevalencia de DTN en mujeres chilenas atendidas en la maternidad de 9 hospitales públicos de Santiago, Chile, en el periodo pre-fortificación con ácido fólico (1999-2000) y post-fortificación con ácido fólico (2001-2009). Estos hospitales eran parte del Sistema de Salud Pública del país, lugar donde se atiende la población de bajos recursos. Recolección de datos: En cada uno de los hospitales hubo un médico o matrona entrenada que diariamente revisó los registros de partos para consignar a los recién nacidos (RN) con defectos del tubo neural. La información primaria fue revisada por los autores mediante el registro de RN con malformaciones congénitas, registro de RN hospitalizados, reportes de alta hospitalaria, registro de mortinatos, auditorías de las muertes fetales, registro de muertes en menores de un año, protocolos de autopsia y registros clínicos. Pacientes: RN o mortinatos con DTN cuyo peso fuese ≥500g, nacidos en el periodo descrito. Los DTN evaluados fueron anencefalia, encefalocele y espina bífida; en forma aislada o asociado a otra malformación. Resultados rescatados de datos anotados por encargado del proyecto en cada centro. Espina bífida oculta o DTN producido por banda amniótica fueron excluidos del estudio. Resultados: La tasa de DTN disminuyó en 50% en el periodo estudiado.La Tabla I muestra la disminución significativa de casos de anencefalia, encefalocele y espina bífida específicamente.

C. Análisis crítico

Estudio de buena calidad, nivel de evidencia tipo II-b. Un estudio randomizado controlado si bien habría sido ideal, nos parece poco plausible, pues implicaría impedir el consumo de harina fortificada en el grupo control. Respecto de la metodología usada, destaca la buena calidad del estudio en relación a la recolección de datos. Estos fueron adquiridos agotando todas las fuentes de registros, lo cual hace que los resultados sean confiables. Podría discutirse si las poblaciones estudiadas (pre-fortificación vs. post-fortificación) son comparables y solo diferentes en la intervención estudiada. Pensamos que si son comparables, pues se trata de hospitales públicos de Santiago, que representan a población de bajos recursos, con poca movilidad, y poco acceso a medicina privada. Pese a la popularidad del uso preconcepcional del ácido fólico en 1999-2000, es poco probable que esta población lo usara. Es posible postular que la reducción en defectos del tubo neural al nacimiento se debe al diagnóstico ecográfico precoz y aborto eugenésico, lo que requeriría revisar el grado de acceso a ecografía en los dos períodos estudiados. Si esta posibilidad hubiese sido cierta, habríamos esperado una mayor reducción en la tasa de anencefalia, siendo esta una malformación de fácil diagnóstico y muy precoz en el embarazo. Sin embargo, la tasa de encefalocele y espina bífida, cuyo diagnóstico es de mayor dificultad en el primer trimestre, se redujo en la misma proporción. Este argumento, además de la ilegalidad del aborto en Chile, descarta esta hipótesis. Nos parece que el estudio es de buen diseño, sin fuentes evidentes de sesgo (en su nivel de evidencia), y con un resultado clínicamente muy relevante. La información obtenida es original y contributaria.

CONCLUSIONES

Estudio de buena calidad, con resultados de gran importancia para justificar la práctica actual de fortificación de la harina con ácido fólico en nuestro país. Deja la puerta abierta a la discusión sobre la necesidad de suplementación pre-concepcional con ácido fólico (adicional al de la harina) en Chile.