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GES en cáncer de ovario epitelial: un avance sanitario necesario pero no exento de riesgos y dificultades futuras

Año de la Revista:

2013

Edición N°:

3

Autores:


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Título:

Tipo de documento:

Editorial

GES en cáncer de ovario epitelial: un avance sanitario necesario pero no exento de riesgos y dificultades futuras

Volumen:
78

Contenido del documento:


A nivel mundial el cáncer de ovario epitelial constituye la neoplasia maligna ginecológica más letal. Anualmente se diagnostican poco menos de 225.000 nuevos casos y poco más de 140.000 mu- jeres mueren por esta causa en el mismo período (1,2). Su gran letalidad se debe mayoritariamente a que no existen herramientas de tamizaje ni sín- tomas premonitores que permitan su diagnóstico en etapa precoz. Así, lamentablemente, dos tercios de los casos se diagnostican en etapa avanzada(etapa III o IV de la clasificación FIGO), estado enel cual la sobrevida no supera el 40% a 5 años (3). Contribuye además a esta alta letalidad, la transito- riedad de la respuesta terapéutica que se observa en la mayoría de los casos, fenómeno que se sus- tenta en el alto porcentaje de recurrencias que tie-nen lugar a corto andar de finalizado el tratamiento(habitualmente entre 12 y 24 meses post terapia). De hecho, aunque el 70 a 80% de los casos res- ponde adecuadamente, experimentando remisión clínica, la mayoría así también recurre en una forma de cáncer más agresiva y resistente que indefecti- blemente conduce a la muerte (3,4).

En la actualidad las alternativas de tratamiento para este cáncer contemplan, como primera opción, el uso de cirugía de citoreducción óptima seguida de quimioterapia. Alternativamente, para aquellos casos en que la condición clínica de la paciente no lo permite, está disponible la opción de iniciar tra- tamiento con quimioterapia neoadyuvante seguido de cirugía de intervalo (3-6). En ambos escenarios, se trata de un tratamiento de alta complejidad que demanda recursos humanos, económicos y de in- fraestructura que para países emergentes o en vías de desarrollo no siempre es posible ofrecer o en la práctica conlleva acceso restringido. Desde un pun- to de vista social, es una condición predispuesta a la inequidad, ya que la limitación de recursos hu- manos y económicos, propia de los países en víasde desarrollo, puede hacer que los beneficiarios delsistema público no accedan a toda la gama de op- ciones terapéuticas cuando se compara con aque- llos que, contando con los medios, logran acceder

al sistema de atención privada o de libre elección. En Chile, tanto la incidencia como la mortalidad por cáncer de ovario epitelial han ido paulatinamen- te aumentando en la última década. A modo deejemplo como muestra la Figura 1, la tasa de mor- talidad ha aumentado desde 3,4 a 4,9 por 100.000 mujeres/año si se compara los años 1997 y 2010. Así, el cáncer de ovario epitelial ha pasado a ocu- par desde el décimo al noveno lugar, como causa de muerte por cáncer en la mujer chilena, en los últimos 5 años. Tal tendencia de los indicadores se explica por el aumento en la esperanza de vida en la mujer chilena (al tratarse de una condición cuya prevalencia aumenta después de la sexta década de la vida), a la mayor prevalencia de factores de riesgo predisponentes al desarrollo de esta condi- ción (ej. obesidad y tabaquismo) y a la variabilidad en los estándares de tratamiento disponibles en di-

ferentes regiones del país (7,8).
Existe consenso en la literatura que una pacien-

te con cáncer de ovario avanzado debe idealmen- te ser sometida a cirugía primaria y luego recibir quimioterapia (3). En dicha cirugía el objetivo es alcanzar el menor residuo tumoral posible, es de-cir la citoreducción óptima, a fin de reducir la car- ga tumoral con la cual posteriormente deba lidiarla quimioterapia. La definición de citoreducción haevolucionado en el tiempo hasta alcanzar niveles de residuo menor de 1 cm o residuo microscópico (4,5). Tal límite de lo óptimo, ha demandado por parte de los ginecólogos oncólogos un incrementode sus destrezas quirúrgicas a fin de poder reali- zar cirugía ultraradical (9). En centros donde se ha logrado superar la barrera del 60 a 70% de casos óptimamente citoreducidos, la cirugía no se limita a la histerectomía total, anexectomía bilateral, omen- tectomía infracólica y remoción de implantes, situa- ción que ocurre actualmente en muchos lugares de nuestro país. Tal magnitud de cirugía solo logra citoreducir adecuadamente no más de un 20 a 30% de los casos. Los estándares actuales demandan que el cirujano remueva tumor más allá de la pel- vis, en particular en el abdomen superior. Es por ello que la cirugía ultraradical implica efectuar re- secciones intestinales únicas o múltiples, remover el diafragma, realizar esplenectomía, pancreatec- tomía distal, hepatectomía parcial, por nombrar las más frecuentes (10,11). Tal complejidad quirúrgica demanda entrenamiento adicional del ginecólogo oncólogo y exposición a un número mínimo de ca-sos al año (a fin de minimizar las complicaciones),mayor tiempo en pabellón (alrededor de 7 a 9 horas por cirugía en equipos expertos), necesidad de uso de insumos quirúrgicos de mayor costo (ej. sutu- ras mecánicas intestinales), de contar con el apoyo multidisciplinario de otros especialistas para el ma- nejo perioperatorio de complicaciones inherentes a la complejidad de estos casos y donde el cuidado intensivo y el apoyo nutricional juegan un papel central (11).

Respecto de la quimioterapia, los estándares actuales demandan una complejidad también ma- yor. Además de usar el esquema basado en car- boplatino más paclitaxel, existen variaciones en su forma y vía de administración dependiendo de la condición que la enfermedad y la paciente tienen al momento de decidir su uso (3-6). En aquellas pa- cientes que se logra la citoreducción óptima, ideal- mente a nivel microscópico, la mejor opción es el uso de quimioterapia endovenosa e intraperitoneal (4-6). Alternativamente es posible administrar qui- mioterapia endovenosa exclusiva en dosis densa (12). Para pacientes con enfermedad no citoredu- cible y de mal pronóstico es posible considerar la

adición de agentes biológicos como el antiangiogé- nico bevacizumab (4). Al momento de la recurren- cia, dependiendo del intervalo libre de enfermedad es posible utilizar nuevamente esquemas basados en platino (si el intervalo es mayor a 6 meses) o terapias con monodroga o asociada a agentes bio- lógicos (3-6). La diversidad de esquema hace ne- cesario que el oncólogo médico disponga de todo el arsenal terapéutico, de las distintas opciones de administración, tanto en régimen ambulatorio u hospitalizado. Todo ello genera costos elevados que la institucionalidad o el paciente deben asumir.

No cabe duda que el cáncer de ovario epiteliales una enfermedad catastrófica, tanto en lo huma- no como en lo económico, y por ende resulta indis-pensable a fin de lograr mejorar la calidad de vida ylas expectativas de sobrevida de la mujer afectada, que se establezcan medidas estatales que garanti- cen tanto el tratamiento adecuado como la protec-ción financiera del individuo.

Recientemente, a comienzos de febrero de 2013, el Ministro de Salud en ejercicio, Dr. Jaime Mañalich, anunció, a través de los medios de co- municación, la incorporación de 11 nuevas pato- logías al plan AUGE (Acceso Universal Garantías Explícitas), elevando a 80 el número de patologías con cobertura. Dentro de las nuevas patologías incorporadas, afortunadamente se incluyó el en- frentamiento diagnóstico y terapéutico del cáncer de ovario epitelial en sus distintas etapas (13). Sin lugar a dudas, tal incorporación constituye un logro y avance sanitario, que permitirá mejorar las opcio- nes de diagnóstico y tratamiento que recibe actual- mente nuestra población afectada.

Tal como establece en sus artículos No 2 y 4 la ley AUGE (No19.966) de la República de Chile sobre el régimen general de garantías, instrumentode regulación sanitaria, todo beneficiario de las le-yes No 18.469 (FONASA) y No 18.933 (Isapres), lasmujeres tendrán garantías explícitas de acceso, deoportunidad, de protección financiera y de calidad,para el tratamiento del cáncer de ovario epitelial. En términos generales establece que frente a la sospecha de un cáncer de ovario, su diagnóstico mediante biopsia deberá ocurrir antes de 30 días, que frente a la necesidad de quimioterapia esta sedeberá iniciar antes de 30 días de confirmado eldiagnóstico o de realizada la cirugía, y que el segui-miento debe iniciarse antes de 60 días de finalizadoel tratamiento. Será apartir del 1° de julio de 2013 cuando entrará en vigencia el así llamado “plan AUGE 80”, que incorpora al cáncer de ovario dentro de las patologías con garantías explícitas.

Para cumplir lo establecido por ley, las autorida- des del Ministerio de Salud convocaron durante los últimos años a especialistas de las diferentes áreasa fin de desarrollar una guía clínica que permitieraprotocolizar el manejo de esta patología poniendo énfasis en la calidad de las prestaciones (14). Di- cha guía evolucionó en el tiempo y a través de 5 años de desarrollo ha ido paulatinamente incorpo- rando los avances ocurridos, permitiendo garanti- zar estándares de manejo similares a los aplicadosen EEUU y Europa (ver Figura 2 con flujograma delproceso clínico de la paciente con cáncer de ovario epitelial).

La ejecución de dicha guía pretende contribuir a cuatro objetivos centrales:

1. Estandarizar el proceso de atención de las mujeres afectadas con cáncer de ovario epitelial.

2. Aumentar la sobrevida global actual, consi- derando como línea de base conocida el año 2008. 3. Mejorar la calidad de vida de las personas

tratadas.
4. Reducir la mortalidad por causa país, ajusta-

da por sexo, considerando como línea de base el año 2008.

Para evaluar el cumplimiento de la guía se han propuesto como indicadores la tasa de infección postoperatoria, la letalidad operatoria y postopera- toria, la latencia para inicio de quimioterapia y la sobrevida global y por etapas a 2 y 5 años.

La implementación de la guía requiere de una canasta AUGE acorde al nivel de prestaciones pro- puestas. Probablemente ahí resida uno de los pri- meros problemas al momento de garantizar la cali- dad de atención para esta patología. Al analizar lacanasta se observan deficiencias en el ámbito del diagnóstico y del tratamiento que pueden dificultarel alcance de las metas propuestas. A modo de

ejemplo, no se incluyen prestaciones como: estudio endoscópico digestivo alto y bajo para condiciones que forman parte del diagnóstico diferencial, pro- ceso diagnóstico que la guía clínica propone llevar a cabo cada vez que sea necesario. Tampoco se contempla la cobertura de procedimientos quirúrgi- cos que permitan garantizar la citoreducción óptima (ej. apendicetomía) y la instalación de catéter de quimioterapia intraperitoneal o el uso de quimiote- rapia asociada a agentes biológicos en casos de cáncer de ovario no citoreducible o recurrente y re- sistente a platino. Sin lugar a dudas, los avances en el área y las necesidades surgidas de la puesta en práctica de la guía, demandaran la necesidad demodificar y ampliar la cobertura de prestaciones dela canasta original, tal como ya ha ocurrido en una serie de patologías ya incluidas en el AUGE, tal es el caso de la canasta de prestaciones para cáncer de cuello uterino.

Preocupa la referencia oportuna de la paciente correcta. Para ello es necesario que a nivel primario, tanto matrona como ginecólogo general, estén de- bidamente capacitados de tal forma que conozcan con claridad los criterios de sospecha que ameritan la referencia expedita de una paciente sugerente de tener un cáncer de ovario. El mayor problemapuede presentarse con la referencia injustificadade pacientes con tumor anexial complejo que no reúnen todos los criterios y que pudiesen conges- tionar las vías de derivación. Aquí es trascenden-tal contar con exámenes de diagnóstico confiablesque apoyen al clínico en su toma de decisión (ej.informe ecográfico que establezca con claridadcriterios de sospecha e incorpore score de riesgo como GIRADS o las reglas propuestas por la IOTA) (15,16). Aquí juegan un rol relevante las socieda-des científicas, las universidades y otras institucio- nes encargadas de la educación de profesionales de la salud. Es su deber mantenerlos actualizados a través de cursos de educación continua donde el énfasis esté en el uso correcto de las herramientas de diagnóstico y el conocimiento de criterios de re- ferencia. No saturar el sistema contribuirá a cumplir con las garantías de acceso y de oportunidad.

Un problema que se avizora ocurrirá en el ejer- cicio práctico, es el que resulta de la no inclusión de otros tipos histológicos de cáncer de ovario (Seño- ra: usted tiene cáncer de ovario pero no es el del AUGE). En Chile el 70 a 80% de los casos de cáncer de ovario corresponden a cáncer de ovario epitelial. Sin embargo, el 20% restante incluye otras varieda- des como el cáncer de ovario germinal (ej. teratomainmaduro), del estroma gonadal específico (ej. tumor de la granulosa), del estroma gonadal no específico(ej. sarcoma) y los tumores de origen metastásico (17). Para algunos de ellos, su cobertura podrá es- tar garantizada por el origen del tumor primario (ej. mama, colon) o por el grupo etario en que se presen- ta (ej. tumores germinales en mujeres menores de 15 años). Sin embargo, existe un grupo de pacientes que quedarán potencialmente excluidas. Aunque se trata de un número reducido, habrá algunos casos en los cuales el médico tratante deberá explicar a la paciente que tiene un cáncer de ovario pero que este no está sujeto a las garantías explícitas. Por ello tanto su tratamiento quirúrgico como farmacológico deberá ser cubierto de manera tradicional por el sis- tema previsional que ella posea. Ojalá en el futuro, estos casos también sean incorporados y la cobertu- ra se haga extensiva a todo cáncer de ovario, inde- pendiente de su estirpe.

Preocupa también, el contar con la infraestruc- tura que garantice la resolución quirúrgica oportuna y de calidad. Para ello es necesario contar con ac- ceso a laparoscopia en todo centro que participe del proceso diagnóstico, horas de pabellón y anes- tesia que permitan resolver en el tiempo requerido cada caso que amerite cirugía primaria ultra radical, sin que ello afecte la resolución de otras patologías no AUGE por parte del especialista. Se requiere además de unidades de cuidado de paciente crítico donde los médicos reciban a estas pacientes sin que existan restricciones producto de la limitación de camas disponibles y donde el triage a veces ge-nera conflictos ético-clínicos, donde la expectativao posibilidades de sobrevida a veces se transforma en un determinante mayor.

Un desafío mayor es lograr establecer una red de derivación que ofrezca estándares de calidad de atención en cualquier parte del país. En la actuali- dad no todas las regiones cuentan con infraestruc- tura, recursos económicos y humanos que permitan garantizar lo que la ley exige. Es universalmente aceptado que los mejores resultados en el mane- jo de patologías de alta complejidad, dentro de lascuales califica el cáncer de ovario, se logran cuandoel manejo se centraliza en lugares que cuentan con toda la tecnología y la experiencia. Equipos experi- mentados permiten maximizar el éxito terapéutico y minimizar las complicaciones y costos asociados a la atención (18). Es deber de la autoridad garantizar que cada región cuente con centros de alta comple- jidad, con el debido equipamiento y con personal entrenado. En este último punto es deber de las instituciones formadoras garantizar que los nuevos ginecólogos oncólogos sean capaces de efectuar los procedimientos quirúrgicos que esta patología exige, en especial cirugía ultra radical. Así también que los oncólogos médicos manejen la diversidad de esquemas de quimioterapia y terapia paliativa que para esta condición han mostrado ventajas en sobrevida y calidad de vida, respectivamente. Esta fuera de todo cuestionamiento que si un centro no cuenta con tales capacidades es preferible que la paciente sea referida a un centro donde se le ofrez- ca la calidad de tratamiento que el caso amerita o en su defecto, cuando la derivación no es posible, que se privilegie la neoadyuvancia como alternativa

de tratamiento más segura.
Por último, es indispensable que FONASA dis-

ponga de los recursos económicos para garantizarel acceso a las prestaciones que se requieren, a finde lograr calidad en el tratamiento con contención de costos para la mujer afectada. Al tratarse de una enfermedad cuya prevalencia aumenta después de la sexta década de la vida y teniendo en cuenta la dinámica migratoria que se observa a esta edad, desde un sistema previsional a otro (desde Isaprea FONASA), es de esperar que la mayoría de lasmujeres afectadas por esta condición accedan alAUGE a través de FONASA. El estado debe sergarante de equidad, en términos de calidad de tra- tamiento, independiente del copago que deba reali-zar o del sistema previsional del cual sea beneficia- ria la mujer afectada.

No cabe duda que la incorporación del cáncer de ovario es un avance sanitario necesario, agra- decido particularmente por cada mujer afectada, por su familia y por el equipo médico. Tal medida evita o limita la catástrofe económica y social que este tipo de enfermedades desencadena. Sin em- bargo, exigir calidad genera desafíos y potencialesdificultades, que tanto la paciente como el equipomédico, y en consecuencia los entes contralores, deberán estar atentos de pesquisar e informar oportunamente a las autoridades gubernamenta-les. Todo ello con el fin de contribuir a su pronta rectificación, solución y al mejoramiento continuode las prestaciones incluidas en el plan.

Dr. Mauricio Cuello F.Ginecólogo Oncólogo. División de Obstetricia y Ginecología.Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile

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