Gestación gemelar en paciente con epidermolisis bullosa distrófica recesiva severa. Revisión de la bibliografía en base a un caso clínico.

INTRODUCCIÓN

La epidermolisis bullosa distrófica (EBD) es un grupo de trastornos hereditarios de muy baja prevalencia (11’07 : 1.000.000)1 que se caracterizan por una extrema fragilidad cutánea a consecuencia de una alteración en la síntesis de las diferentes proteínas que estabilizan la unión epidermodérmica2. Esta falta de cohesión entre ambas capas cutáneas explica la aparición, en los pacientes afectos, de lesiones ampollosas ante traumatismos mínimos que siguen una evolución natural hacia la úlcera y la cicatrización2. Este proceso de ulceración y cicatrización constante implica un elevado requerimiento proteínico que puede conllevar un grado variable de desnutrición y anemia3. Además, es común la formación de sindactilias y pérdidas de falanges2, así como el desarrollo de carcinomas espinocelulares agresivos, con capacidad metastásica a órganos nobles, frecuente causa de muerte entre la cuarta y quinta década de vida2.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente de 34 años, secundigesta, con EBD recesiva severa, derivada a consulta de obstetricia de alto riesgo por nueva gestación gemelar bicorial y biamniótica. La evolución natural de su enfermedad ha conllevado la presencia de sindactilias y pérdidas de falanges, estenosis esofágicas, anemia crónica y cierto grado de desnutrición. Como antecedente obstétrico destaca una gestación previa, espontánea, que se finalizó mediante cesárea electiva a las 38 semanas dada la contraindicación de la vía vaginal. Nació varón vivo de 3175 gramos, portador sano de la enfermedad.

La gestación actual se ha llevado a cabo mediante fecundación in vitro con transferencia de dos embriones sin precisar estudio genético preimplantacional. El cribado combinado para cromosomopatías del primer trimestre fue considerado de bajo riesgo para ambos fetos y la ecografía morfológica realizada a las 20 semanas de gestación también fue informada como normal. Las biometrías se mantuvieron concordantes al tiempo de amenorrea siguiendo una curva de crecimiento normal durante toda la gestación.

Dado el alto riesgo de la paciente se llevó a cabo un estrecho control del estado nutricional manteniendo los niveles de albúmina sérica por encima de 3 g /dl durante todo el embarazo y consiguiendo una ganancia ponderal de 8’7 Kg al final de la gestación. Se vigilaron también de forma estricta los niveles de hemoglobina alcanzando los 9’7 g/dl a las 30+2 semanas de embarazo, requiriendo ferroterapia intravenosa al no tolerar el tratamiento por vía oral. Los niveles de glucemia, los controles de tensión arterial y el resto de parámetros valorados en las habituales analíticas trimestrales se mantuvieron con valores dentro de la normalidad.

Las exploraciones llevadas a cabo durante el seguimiento del embarazo se realizaron con especial cuidado evitando generar cualquier tipo de lesión cutánea siguiendo las recomendaciones aportadas por la asociación Debra©. Para ello, se administró abundante gel sobre el abdomen materno para las diferentes ecografías y se utilizaron manguitos acolchados especiales para la toma de la tensión arterial. Se tuvo especial cuidado también con la extracción de muestras de sangre para los diferentes análisis realizados, evitando movimientos de fricción durante la desinfección de la zona y el uso de cualquier material adhesivo.

Se consensuó con la paciente finalizar el embarazo mediante cesárea a las 37 semanas de gestación ya que ambos fetos se presentaban en podálica. Se realizó interconsulta con los servicios de anestesia y otorrinolaringología dado el manejo específico de la paciente y su elevado riesgo quirúrgico. Durante la intervención se evitó el uso de cualquier material adhesivo y se monitorizó la saturación de oxígeno mediante un pulsioxímetro situado en el lóbulo de la oreja. Además, se monitorizó la presión arterial de forma intermitente llevando a cabo el mínimo número de mediciones posibles y colocando un film transparente protector bajo el manguito de presión. Se preparó el campo quirúrgico sin zonas de apósito, retirando asimismo la zona adhesiva del electrobisturí fijándose éste con venda y abundante gel transmisor. Se realizó, por lo tanto, cesárea segmentaria transversa con incisión de Pfannenstiel utilizando el bisturí frío para la apertura de la pared abdominal y realizando hemostasia con ligaduras, evitando en todo momento el uso de la electrocoagulación. Se decidió cerrar la piel mediante sutura intradérmica con Vycril rapide© del 3/0. El resto de la cirugía se llevó a cabo mediante la técnica habitual naciendo dos varones sanos, ambos portadores asintomáticos de la enfermedad.

Durante el postoperatorio se realizaron curas tópicas periódicas y cuidadosas utilizándose apósitos atraumáticos no adhesivos de poliamida y silicona. La herida quirúrgica cicatrizó correctamente presentando algunas laceraciones que se originaron a raíz de la distensión cutánea durante la extracción fetal. No presentó signos de infección local, dándose de alta a las 72 horas y siendo valorada en consultas sucesivas. La paciente decidió inhibir la lactancia materna al presentar lesiones ampollosas periareolares producidas por la succión neonatal.

DISCUSIÓN

La Epidermolisis Bullosa es un grupo de trastornos hereditarios que presentan una amplia variabilidad fenotípica4 debido a que la herencia de cada uno de ellos está ligada a la mutación de diferentes genes que codifican diferentes proteínas de la unión epidermodérmica2. El tipo Distrófico está ligado a la mutación del gen COL7A1, que traduce el colágeno VII y que puede seguir patrones de herencia autosómicos dominantes y recesivos, siendo estos últimos los que característicamente presentan clínica más severa⁴.  Nuestra paciente presenta EBD con patrón de herencia recesiva, y subtipo severo (antes conocido como subtipo Hallopeau-Siemens⁴).  Dada la herencia autosómica recesiva, al no ser el padre portador de ningún alelo mutado, no es necesario realizar diagnóstico preimplantacional según los criterios que aparecen en la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) 5.

La expresión clínica de este grupo de enfermedades va más allá de las lesiones cutáneas, habiéndose descrito afectación de la mayoría de aparatos y sistemas. El aparato gastrointestinal presenta característicamente erosiones diseminadas y persistentes a lo largo de todo su trayecto3 condicionando, además de estenosis esofágicas y lesiones perianales, un déficit de absorción de nutrientes que, junto a los elevados requerimientos proteínicos y calóricos debidos al continuo proceso de cicatrización, acaban provocando un grado variable de desnutrición ^3,6. Es importante, por lo tanto, llevar a cabo un seguimiento estricto de la ganancia ponderal de la paciente y de su estado nutricional, manejando la evolución de la paciente de forma multidisciplinar junto a endocrinólogos y nutricionistas si es preciso. Además, esta desnutrición junto a otros factores como la pérdida crónica de sangre, hierro y proteínas a través de las heridas abiertas en piel y tracto gastrointestinal acaban produciendo anemia de origen multifactorial en estos pacientes7, por lo que el seguimiento analítico debe ser más estricto que en gestaciones de bajo riesgo. Nuestra paciente presentó en la analítica que se realiza de forma rutinaria en el primer trimestre de gestación unos niveles de hemoglobina de 10’5 g/dl, valor que se sitúa por debajo de los 11 g/dl que la SEGO considera como punto de corte para definir una situación de anemia en la gestante8. La propia SEGO recomienda el manejo empírico con ferroterapia vía oral a dosis elevadas8. Sin embargo, dado el déficit de absorción intestinal que padece nuestra paciente y la intolerancia gástrica que presenta este tratamiento como principal efecto secundario, la ferroterapia oral no resultó efectiva, requiriendo finalmente varias dosis de ferroterapia intravenosa.

Los casos y series de casos publicados demuestran que a menudo se realiza una estrecha vigilancia prenatal de las gestantes con EBD y recomiendan un seguimiento por parte de un equipo multidisciplinar integrado por obstetras, dermatólogos y anestesistas9,10. Sin embargo, a pesar de que la evidencia es débil, se considera que la gestación no tiene efecto sobre la enfermedad, no agravando ni agudizando por lo tanto la clínica basal de la paciente9. Además, los casos publicados parecen sugerir que las pacientes con EBD no tienen complicaciones prenatales no dermatológicas adicionales en comparación con la población general9. Actualmente no existen datos en la bibliografía sobre el papel que puede jugar una gestación múltiple y su mayor distensión abdominal sobre la evolución de la EBD.

La elección de la vía del parto es un punto conflictivo dada la poca evidencia que existe al respecto. A pesar de que la vía vaginal no está contraindicada, esta posibilidad genera un estrés especial en las pacientes debido a la posible formación de ampollas y cicatrices genitales 10, 11 que pueden acabar provocando, a posteriori, sinequias vulvares y estenosis del vestíbulo vaginal7,10. Además, un trabajo de parto prolongado y la consiguiente inmovilización puede predisponer a la formación de ampollas y úlceras a nivel lumbar y glúteo, pudiendo así dificultar el manejo anestésico9,10. Sin embargo, la cesárea también implica ciertos riesgos ya que, en caso de necesidad de intubación orotraqueal, el propio traumatismo causado por la intubación puede dar lugar a complicaciones de la vía aérea superior que pongan en peligro la vida de la paciente11.

Revisando la literatura encontramos publicados varios casos y series de casos que ponen en evidencia la disparidad de opiniones a este respecto. A tenor de lo publicado, las pacientes que decidieron finalizar la gestación por vía vaginal12-14 presentaron muy buena tolerancia, atreviéndose algún autor a asegurar que debería ser considerada ésta como la vía de elección en este tipo de pacientes14. Entre los casos publicados en los que se decidió realizar una cesárea para finalizar la gestación tampoco se notifican complicaciones importantes15. Sin embargo, la mayoría de estos artículos concluyen que la elección de la vía del parto debe ser individualizada y consensuada con la paciente14,15.

Dada la dificultad y el riesgo que presenta la intubación orotraqueal en las pacientes con EBD, la anestesia regional supone la mejor alternativa anestésica tanto para las cesáreas electivas como para las urgentes 9,10,16. Durante la intervención, se debe tratar de reducir el traumatismo cutáneo para así evitar complicaciones durante el puerperio. Para ello, es fundamental que todo el personal involucrado esté informado10. Se debe dejar que la paciente se coloque por sí misma sobre la mesa de operaciones que, siempre que sea posible, debe ser acolchada y lisa para evitar el traumatismo en áreas de presión16. Es fundamental evitar el uso de material adhesivo16. Sí está permitido el uso de apósitos atraumáticos de silicona16 como Mepitac©, Mepilex Border© o Mepilex Lite©. Para la monitorización de la paciente se deben colocar los electrodos del electrocardiograma con abundante hidrogel o bien eliminando la zona adhesiva del electrodo y fijándolo a la piel con Mepitac©. Se pueden utilizar manguitos de presión arterial acolchados o bien colocar un film transparente protector bajo el manguito10. El pulsioxímetro, en caso de sindactilias o pérdidas de falanges como en el caso de nuestra paciente, se puede colocar sobre el muñón o bien, si la captación no es buena, sobre el lóbulo de la oreja10. Durante el postoperatorio se deben realizar curas periódicas cuidadosas utilizando los apósitos atraumáticos no adhesivos ya comentados.

La lactancia materna puede resultar complicada debido a la extrema fragilidad cutánea de las pacientes10. Sin embargo, en la literatura se reportan casos donde la paciente ha conseguido amamantar al recién nacido con éxito durante varios meses12.

En conclusión, la baja prevalencia de la EBD hace que el manejo de la gestación en pacientes afectas por esta enfermedad suponga un reto para el ginecobstetra. Aunque parece ser que la gestación no tiene efecto sobre el curso de la enfermedad y que la EBD no aumenta el riesgo de complicaciones obstétricas durante el embarazo, resulta fundamental realizar un seguimiento multidisciplinar junto a anestesistas, dermatólogos y endocrinólogos, así como individualizar y consensuar con la paciente las diferentes decisiones que se tomen a lo largo de la gestación.

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