Hidrops fetal no inmune por anemia diseritropoyética congénita

INTRODUCCIÓN

La anemia fetal puede ser de etiología inmune o no inmune, dependiendo de si es consecuencia de producción de anticuerpos contra los hematíes fetales o si se produce por otros mecanismos. Clá- sicamente la mayoría de las anemias fetales eran de causa inmune, pero desde la introducción del screening materno del Rh y de anticuerpos anti-D, la tasa de anemia de causa inmune ha descendido considerablemente (1).

Tradicionalmente, la evaluación de los fetos con sospecha de anemia se hacía determinando el nivel de bilirrubina en líquido amniótico mediante densitometría óptica (1). Desde la introducción del doppler para el diagnóstico de sospecha de ane- mia fetal, la amniocentesis ha quedado en desuso. Mediante el doppler podemos medir la velocidad del pico sistólico en la arteria cerebral media (PS-ACM) cuyos valores se expresan como múltiplos dela mediana (MoM). Cuando el valor del mismo es superior a 1,5 MoM se considera que el feto padece

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una anemia moderada o grave con una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100% y una tasa de falsos positivos del 12% (1).

La cordocentesis permite un diagnóstico decerteza de anemia ya que se extrae directamentesangre fetal. Pero el hecho de que sea una técnica agresiva, que puede producir la pérdida fetal hasta en un 1-2% de los casos, hace que quede reservada para ciertas circunstancias, como cuando se alcan- zan valores críticos en las curvas de Liley o Quee- nan mediante amniocentesis o cuando la medida del pico sistólico en la arteria cerebral media es superior a 1,5 MoM (2). El tratamiento de la anemia fetal de causa no inmune es la transfusión intrauterina.

Caso clínico

Secundigesta de 35 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés. Su pareja era portadora de una betatalasemia heterocigota. La gestación previa cursó sin complicaciones. La ges- tación actual se consiguió mediante técnica de fe- cundación in vitro.

Es remitida al servicio de Fisiopatología Fetal del Hospital Universitario La Paz, Madrid, España, en la semana 20 de gestación para valoración de derrame pericárdico. La paciente aportaba un ca- riotipo fetal con dotación cromosómica 46 XX nor- mal. Se realizó una ecografía en la que se observó un feto con biometría acorde a la edad gestacional, con un derrame pericárdico moderado (Figura 1). La morfología cardiaca era normal, sin apreciarse disfunciones valvulares y ritmo sinusal estable a 148 latidos por minuto. También se observó ascitis mínima con hidramnios moderado y cierto grado de edema de calota. En cuanto a los parámetros do- ppler, el índice de resistencia en la arteria umbilicalera de 0,8 (Figura 2) y se observó flujo continuoen la vena umbilical. El pico sistólico en la arteria cerebral media fue de 48 cm/s (>1,5 MoM), con una hemoglobina fetal estimada de 5,16 g/dl (Figura 3).

Ante la sospecha de anemia fetal, se solicitógrupo sanguíneo y Rh, despistaje de anticuerpos irregulares y batería de infección connatal en san- gre materna, seguidos de amniocentesis para es-tudio por PCR de infección fetal. Ante el resultadonegativo de todas estas pruebas, en la semana 21se realizó una cordocentesis para confirmación dela sospecha de anemia fetal, se determinó una he- moglobina fetal de 2,1 g/dl con un hematocrito de 8,9%. Tras valorar los datos obtenidos en el estudio y el pronóstico fetal, la pareja decidió interrumpir la gestación.

Al realizar la necropsia fetal se apreciaron múltiples focos hematopoyéticos extramedulares,

Figura 1. Sección transversal del tórax fetal. Derra- me pericárdico (*) e hidramnios (Hd).

Figura 2. Registro doppler en arteria umbilical (IR: 0,8).

Figura 3. Registro doppler en ACM con pico sistóli- co de 48 cm/s.

HIDROPS FETAL NO INMUNE POR ANEMIA DISERITROPOYETICA CONGENITA / LAURA BLASCO G. y cols. 263

eritroblastosis fetal y hemosiderosis hepática, en ausencia de hemorragia fetal, hemólisis o hiperbi- lirrubinemia, además de derrame pericárdico inten- so, derrame pleural y derrame peritoneal.

DISCUSIÓN

El derrame pericárdico moderado, asociado a hidramnios moderado y ascitis mínima, en presen- cia de un corazón estructural y funcionalmente nor- mal, sin descartar trastornos del ritmo no presentesen el momento de la exploración, nos obliga a bus- car anomalías fetales asociadas, descartar altera- ción cromosómica e investigar causas de hidrops.

Se puede definir el hidrops fetal como el acúmu- lo de líquido en al menos dos compartimentos de los siguientes: subcutáneo (siempre que el edema sea mayor de 5 mm), en la cavidad abdominal, ca- vidad torácica o a nivel pericárdico (3).

El hidrops fetal se puede clasificar en función dela etiología del mismo, siendo un hidrops inmune el que tiene lugar como consecuencia de la produc- ción de anticuerpos contra los hematíes fetales, y no inmune el producido por otro mecanismo.

Dentro de las causas que pueden dar lugar a un hidrops de etiología no inmune, las más frecuen- tes son las fetales. Las anomalías cardiovasculares son responsables en un 25-30% de los casos, se- guidas en frecuencia por las malformaciones (15- 20%) y las cromosomopatías (15-20%). Otras cau- sas fetales menos frecuentes son las infecciones, las alteraciones placentarias y la anemia fetal. Pero el hidrops fetal no inmune también puede estar pro- ducido por alteraciones maternas como la anemia, la hipoproteinemia, el hipotiroidismo o la diabetes y hasta un 20-25% de los casos de hidrops no inmu- ne son de causa desconocida (4).

En este caso, el Rh positivo con recuento de anticuerpos irregulares negativo, descartó que se tratara de un hidrops de etiología inmune. El es- tudio morfológico fetal fue normal, salvo para los hallazgos comentados y la gestante aporta cario- tipo normal, por lo tanto, quedaban descartadas las causas fetales más frecuentes. Se descartó la infección fetal determinando PCR en líquido amnió-tico. La posibilidad de que se tratara de algún tipode alteración placentaria se desestimó al obser-varse una placenta de características ecográficasnormales. Por lo tanto, en este caso, parecía que la causa fundamental del cuadro de hidrops fetal era la anemia.

El cuadro de anemia fetal de etiología no inmu- ne puede producirse como consecuencia de diver-sas alteraciones como la alfatalasemia, un déficitenzimático, defectos a nivel de la membrana eritro-

citaria, o por la existencia de una baja produccióneritrocitaria (5). Es precisamente la eritropoyesis in-eficaz el mecanismo que mejor concuerda con este caso clínico. A su vez, la baja producción de eri- trocitos puede ser debida a trastornos raros como el síndrome de Pearson, la anemia de Diamond-Blakfan o a la existencia de una anemia diseritro-poyética congénita (5). Los hallazgos ecográficos,analíticos y necrópsicos sugerían en este caso, el diagnóstico de anemia congénita diseritropoyética.

La anemia diseritropoyética congénita se englo- ba dentro de un grupo raro y heterogéneo de tras- tornos eritrocitarios caracterizados por eritropoye-sis ineficaz, anemia megaloblástica, hemosiderosis secundaria e hidrops fetal (6,7). Existen tres tipos:el tipo I y II se transmiten con herencia autosómica recesiva y son debidos a alteraciones en los cro- mosomas 15 y 2, respectivamente (8). El tipo I cur- sa con anemia moderada o grave y en el tipo II el grado de anemia puede ser variable (9,10). El tipo III se transmite de forma autosómica dominante, produce un cuadro de anemia leve y se debe a una mutación a nivel del comosoma 15 (11).

El seguimiento de los pacientes que padecen este tipo de trastorno se realiza haciendo determi-naciones seriadas de hemograma y perfil férrico(12). En el caso de que la anemia sea diagnostica-da intraútero la medida del pico sistólico en la arte- ria cerebral media nos va a dar información sobre la evolución del cuadro (13). Siempre que el valor de éste se encuentre por debajo del límite establecido de 1,5 MoM, ante una sospecha de anemia, estará indicado hacer controles periódicos. Cuando el PS-ACM tiene un valor superior a 1,5 MoM la actituddependerá de la edad gestacional. En embarazos que hayan superado las 34-35 semanas se haránseguimientos periódicos del PS-ACM finalizandola gestación cuando éste se altere o el embarazo llegue a término. Si la edad gestacional es inferiora 34 semanas y el valor del PS-ACM superior a 1,5MoM será necesario realizar una cordocentesispara confirmar la sospecha de anemia y realizartransfusión intrauterina si ésta está indicada (14).

El tratamiento en todos los casos de anemia diseritropoyética congénita es sintomático median- te transfusiones, ferroterapia y tratamiento de lasinfecciones concomitantes (6). Existe controversia acerca del beneficio de la esplenectomía en estos casos. Actualmente se está ensayando un trata- miento con interferón α-2a para las anemias de tipoI (9). El único tratamiento intraútero de este tipo detrastornos es la transfusión intrauterina que estará indicada cuando el hematocrito sea inferior al 30% o la hemoglobina se encuentre por debajo de 2 DS(2). Esta técnica no está exenta de complicaciones,

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pudiéndose producir bradicardia, hemorragia intra- amniótica, hematomas a nivel del cordón, corioam- nionitis y muerte fetal. Las transfusiones se pueden repetir cada 3-5 semanas intentando demorar el parto hasta la semana 38 ó 39, pero si aparecen complicaciones después de la semana 32, se op-tará por finalizar la gestación en ese momento. Eneste caso, dada la gravedad de la anemia y la pre- cocidad de la afectación, la pareja decidió interrum- pir el embarazo.

CONCLUSIÓN

La anemia diseritropoyética congénita es uno de los transtornos más raros como causa de hi- drops fetal no inmune. El diagnóstico precoz de lamisma, junto con la determinación del PS-ACM esfundamental para seguir la evolución del cuadro y así poder ofrecer tratamiento antes de que la afec- tación fetal sea grave.

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