Historia natural de la herniación de las membranas ovulares en mujeres en alto riesgo de parto prematuro espontáneo

Nivel de evidencia: II.

ANÁLISIS DE LA INVESTIGACIÓN

A. Relevancia clínica de la investigación

En mujeres en riesgo de parto prematuro, ¿el hallazgo de herniación (funneling) de las membranas aumenta el riesgo de prematurez, independiente del acortamiento cervical?

Escenario clínico: Las pacientes con un parto prematuro previo (antes de las 35 semanas) tiene un riesgo de prematurez cercano al 30%. Se ha demostrado la utilidad de la medición de la longitud cervical, como prueba útil en predecir con acuciosidad el riesgo de parto prematuro en estas pacientes (2). Otra medición útil en la evaluación del riesgo de parto prematuro es la evaluación de la presencia de funneling o herniación de las membranas ovulares en el canal cervical (3). Sin embargo, se duda si esta observación aumenta el riesgo, al hallazgo de acortamiento cervical.

B. El estudio (1)

Diseño: Se trata del análisis secundario de un estudio observacional ciego, cuyos resultados ya han sido reportados (4).

Pacientes: Mujeres con antecedente de parto prematuro previo (16 y 31,9 semanas), cursando actualmente embarazo único. Se excluyó mujeres con antecedente de problemas médicos y obstétricos que pudieran influir en riesgo de parto prematuro, uso de drogas, malformaciones uterinas y pacientes que requerían cerclaje.

Intervención: Se enroló 183 mujeres a las cuales se les efectuó ultrasonido transvaginal a las 16-18 semanas, y subsecuentemente se las controló cada 2 semanas hasta las 24 semanas (máximo 4 ecografías). En la ecografía se analizó le longitud cervical y la presencia o ausencia de funneling. Se definió cuello corto bajo 25 mm y funneling al prolapso de las membranas a través del canal endocervical, de al menos 5 mm.

Resultado primario medido: Edad gestacional al parto.

Resultados: 26% de las pacientes presentó un nuevo parto prematuro antes de las 35 semanas (promedio 35,2 semanas). Sesenta pacientes (33%) tenían funneling, entre ellas, 46 tenían además longitud cervical bajo 25 mm, mientras que otras 14 tenían cuello corto en ausencia de funneling. La presencia de funneling y acortamiento cervical se asocian a mayor riesgo de parto prematuro (Tabla I). En presencia de cuello corto, el funneling no se asoció a una menor edad gestacional al momento del parto (30,6 semanas vs. 31,9 semanas, respectivamente). El análisis de regresión determinó que el funneling no es una variable independiente como predictor de riesgo de parto prematuro.

C. Análisis crítico

Validez interna: Se trata de un estudio de tipo pronóstico, donde se efectúa una medición seriada (funneling) a un grupo de pacientes bien seleccionados y se compara con el resultado (parto prematuro). El diseño elegido es apropiado, los pacientes bien seleccionados, el método explicado con suficiente claridad, se utilizó un número apropiado de pacientes y no existen fuentes de sesgo. Los datos crudos están presentes en el artículo de modo que es posible conocer las características de la prueba y calcular el LR que no fue explicitado.

Comentarios: El análisis de las características de la prueba (Tabla I) nos muestra que la evaluación del funneling en la predicción de riesgo de parto prematuro, en pacientes con antecedentes de parto prematuro previo, no es de gran utilidad (5). Si la prueba es positiva, el riesgo aumenta de un 30% (pretest) a un 50% (post test), si la prueba es negativa, la probabilidad post test disminuye a un 20%. La Tabla I permite apreciar que la capacidad pronostica de la cervicometría no es mucho mejor que la evaluación del funneling. El dato más importante del artículo proviene del análisis de regresión, el que permite determinar que la presencia del funneling no es una variable independiente de la longitud cervical.

Conclusión: Es un estudio de diseño apropiado y bien efectuado, que permite concluir que la evaluación de la presencia del funneling en la predicción del riesgo de parto prematuro, en pacientes con antecedentes de un parto prematuro previo, no es de utilidad, si se reporta la medición de la longitud del canal.