INCORPORACIÓN DEL ESTUDIO DE ADN FETAL EN SANGRE MATERNA AL CRIBADO DE CROMOSOMOPATÍAS

INTRODUCCIÓN

El primer método de cribado para la trisomía 21, introducido en la década de los 70, fue la edad materna avanzada. Se definió el grupo de “alto riesgo” como las mujeres de un mínimo de 35 años, lo que constituía el 5% de la población embarazada (1).

El aumento en la proporción de gestantes de más de 35 años, junto con la necesidad de un procedimiento invasivo para la obtención del cariotipo y que conlleva riesgo de pérdida fetal, ha llevado a la investigación de métodos de cribado más eficaces. En los años 90, se introdujo el cribado mediante la combinación de la edad materna y el grosor de la translucencia nucal (TN) a las 11-136 semanas de gestación, estudiado sobre todo por el grupo de la Fetal Medicine Foundation liderado por K. Nicolaides (2). Éste método ha demostrado ser capaz de identificar el 75% de los fetos afectados, con una tasa de falsos positivos del 5%. Posteriormente, la edad materna se ha combinado con la TN y la bioquímica sérica materna: Hormona Gonadotropina Coriónica Humana libre (HCG), y la proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) para identificar en el primer trimestre al 85-90% de los fetos afectados (1). Hasta que se incorpore el estudio del ADN fetal en sangre materna al cribado de primer trimestre en nuestro medio, éste es de momento el método de cribado más eficaz, además de ser universal y poder aplicarse a todas las pacientes independientemente de su edad.

El objetivo de este estudio es conocer los resultados del cribado combinado en el primer trimestre de gestación tras 5 años de implantación en nuestro medio y su repercusión en la disminución de técnicas invasivas, además de proponer un protocolo de aplicación del estudio de ADN fetal como un paso más en el diagnóstico prenatal no invasivo.

SUJETOS Y MÉTODOS

Se han analizado 3177 cribados bioquímicos de primer y segundo trimestre realizados entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2014, realizados en población general no seleccionada.

El cribado combinado de primer trimestre se puso en marcha en junio de 2008, para un área que abarca una población de 100000 habitantes, atendiéndose en nuestro hospital unos 700 partos al año. Se ofrece a todas las gestantes que acuden a la primera visita de embarazo entre las 11-136 semanas o, lo que es lo mismo, cuando la longitud craneocaudal (LCC) en esa primera ecografía está entre 45 y 85 mm. Los criterios de exclusión son embarazo múltiple de más de dos fetos y la revocación por parte de la paciente, después de haber sido debidamente informada y suministrando consentimiento informado por escrito. Si la paciente no llega a realizarse cribado de primer trimestre pero está dentro de las primeras 18 semanas de gestación, se le ofrece la posibilidad de cribado bioquímico de segundo trimestre mediante doble test determinándose alfafetoproteína (AFP) y HCG o amniocentesis de entrada en el caso de pacientes de más de 38 años.

En los primeros años de implantación del cribado (2008 a 2010), se ofrecía amniocentesis a las embarazadas mayores de 38 años aunque el resultado del cribado de primer trimestre fuera de bajo riesgo, siguiendo la primera estrategia de cribado de Diagnóstico Prenatal que se había establecido en Cataluña en 1998 (3). También se seguía permitiendo la realización de técnicas invasivas a todas aquellas gestantes que la pidieran independientemente de su riesgo, lo que considerábamos como criterio “ansiedad materna”. Esto hizo que la disminución en el número de pruebas invasivas fuera paulatina y que en esos años cambiaran los principales motivos de indicación. En 2011, siguiendo la Estrategia de Cribado de Cromosomopatías en Aragón y los protocolos que se estaban llevando a cabo en otras comunidades autónomas (3) se desestimaron los criterios “ansiedad materna” y edad materna como indicación de prueba invasiva (4). El cribado se realiza en una sola visita. Se programa una exploración ecográfica entre las 11 y 136 semanas, idealmente a las 12, y tras ésta, se envía a la paciente a laboratorio para la extracción de sangre con los datos de la LCC y la TN, medidos según los criterios de la Fetal Foundation Medicine (5). Los valores obtenidos de PAPP-A, HCG y TN se convierten en múltiplos de la mediana (MoM) para la correspondiente edad gestacional y se calcula el riesgo. Se tienen en cuenta como factores de corrección el peso y la fecha de nacimiento de la paciente, el consumo de tabaco, la diabetes, la raza, si se trata de una fecundación in vitro y, en el caso de los gemelos, la corionicidad. El cálculo del riesgo de aneuploidías se envía en informe al obstetra que es el que informa a la paciente una semana después de la ecografía.

El punto de corte utilizado para ofrecer la realización de técnicas invasivas fue un riesgo igual o superior a 1/270 en el caso de trisomía 21 y 1/100 en el caso de trisomías 13 y 18. La obtención de cariotipo fetal se realizó mediante amniocentesis a partir de las 15 semanas.

Las pacientes con un riesgo menor de 1/270 continúan el seguimiento normal del embarazo y sólo se les ofrece amniocentesis si en la ecografía morfológica a las 20 semanas se observan malformaciones o marcadores menores de anomalías cromosómicas, corrigiendo su riesgo inicial obtenido por el cribado combinado con los likelihood ratio de los marcadores hallados, según protocolo de la Fetal Medicine Foundation.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado se realizaron 3177 pruebas de tamizaje bioquímico, 3018 de ellas cribado combinado de primer trimestre y 159 doble test de segundo trimestre, en la mayoría de los casos inmigrantes que acuden tarde a primera visita de embarazo (Tabla I).

Las indicaciones de las amniocentesis desde 2007 se presentan en la Tabla II. Con la introducción del cribado combinado ha habido una total inversión de la indicación principal, además de que se han reducido el número de indicaciones hasta ser el cribado positivo prácticamente la única.

La tasa de detección para trisomías 13, 18 y 21 fue del 94,4%, con el inconveniente de que en alguno de los casos diagnosticados en los primeros años del cribado no se llegó a realizar éste si ya había indicación de amniocentesis por otro motivo, por ejemplo translucencia (TN) mayor del P95. No obstante, se da por hecho, que en estos casos el resultado del cribado hubiera sido positivo por el alto valor de la TN. Considerando el punto de corte para la indicación de una prueba invasiva un riesgo mayor o igual a 270, la tasa de cribados positivos fue del 63%. Si consideramos que el cribado bioquímico hubiera dado resultado positivo al introducir en el cálculo del mismo TN mayores del percentil 95, tras el cribado se hubieran detectado por cariotipo fetal 24 alteraciones cromosómicas graves (19 trisomías 21, una trisomía 13, tres trisomías 18 y una 22).

Dos casos pasaron desapercibidos: una trisomía 21 en una paciente de 32 años y una trisomía 13 en una paciente de 33 años. En el recién nacido con trisomía 21 no se hallaron malformaciones ni durante el embarazo ni tras en el nacimiento, y en el caso de la trisomía 13 únicamente se vio un foco ecogénico de ventrículo izquierdo en la ecografía de nivel II y una aplasia cutis, además de una comunicación interventricular leve tras el nacimiento. La TN en el primero fue 1,5 mm y en el segundo 1,4 mm (Tabla III). La tasa de falsos positivos fue de 6,4%.

En los años previos a la implantación del cribado estábamos realizando aproximadamente 200 amniocentesis al año, la mayoría por edad materna para diagnosticar muy pocos casos por ese motivo. En el año 2013 se han realizado 68 amniocentesis, lo que supone un 66% menos. La tasa global de pérdida fetal es de 1,8% si consideramos los abortos de menos de 20 semanas (8 abortos en 5 años, 422 amniocentesis).

DISCUSIÓN

El cribado combinado para la detección de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de la gestación, especialmente trisomía 21, es la estrategia recomendada en España y avalada por la Sociedad de Ginecología y Obstetricia (5,6). En los últimos años se ha ido afianzando como el método de elección para el diagnóstico de aneuploidías, llegando ya al 94% de los centros encuestados en una revisión realizada a nivel nacional en 2011 que incluía al 30% de las gestantes de toda España (7).

Históricamente la edad materna avanzada fue casi exclusivamente el único criterio para el cribado de cromosomopatías, lo que, junto con el retraso progresivo en la edad de maternidad, conducía a un aumento notable en el número de técnicas invasivas con el consiguiente aumento de pérdidas fetales inherentes a estas pruebas. La mayoría de las estrategias recomiendan únicamente tener en cuenta los resultados del cribado para decidir la realización de amniocentesis y en ningún caso la edad de la madre (8,9), en nuestro centro hasta los años 2013-2014, todavía se les ofrecía la posibilidad de realizar prueba invasiva a las pacientes mayores de 40 años, por la posibilidad de otras cromosomopatías que no pueden sospecharse con el cribado combinado.

La introducción del cribado combinado y el progresivo abandono de la edad materna como criterio aislado para la indicación de técnicas invasivas junto con la erradicación del criterio “ansiedad materna”, ha conllevado la disminución del número de amniocentesis sin merma en la tasa de detección de síndrome de Down. En el año 2007 realizamos 100 amniocentesis para diagnosticar una anomalía cromosómica grave, mientras que en 2014 se realizaron 7 por cada una de ellas. Con el método de cribado combinado se obtiene una relación síndrome de Down confirmados/pérdida fetal de 2,2 frente al 0,9 que se obtiene con el test del segundo trimestre (10).

En nuestra población, la mediana de MoM en los cálculos de la TN es muy próxima a 1, aunque la medición de la misma es más observadordependiente que las determinaciones analíticas y requiere una curva de aprendizaje. Así se ha recogido en otros estudios de análisis de datos (11). El subestimar el valor de la TN repercutiría en una determinación de riesgos menores, que conllevaría una menor sensibilidad de la prueba de cribado. En enero de 2013 se introdujo en muchos centros privados españoles el estudio de ADN fetal en sangre materna para el diagnóstico de alteraciones de los pares cromosómicos 13, 18 y 21. En 1997 el descubrimiento de la presencia de ADN fetal circulante en sangre periférica materna (12), abrió un campo de investigación generando enormes expectativas acerca de la posibilidad de realizar diagnósticos prenatales sin la necesidad de procedimientos invasivos. Cuando surgieron los primeros estudios el fin era que este test llegara a sustituir a los procedimientos invasivos pero, al no llegarse a los niveles de sensibilidad y especificidad del 100%, se empezó a hablar de los mismos como una herramienta de cribado (13), más que de diagnóstico.

La mayoría de los estudios se han centrado en población de alto riesgo seleccionada por el cribado combinado y/o marcadores ecográficos en el primer o segundo trimestre (14), por lo que tampoco queda claro si serían aplicables a la población general. En nuestro medio, podría realizarse a todas las gestantes con resultado de cribado combinado de primer trimestre y cribado de segundo trimestre de alto riesgo, lo que ahora supone un 74% de las indicaciones de amniocentesis. En la visita de las 12-14 semanas en la que informamos del riesgo, se les propondría la realización del estudio de ADN fetal, citándolas a resultados en dos semanas, todavía a tiempo de realizar estudio de cariotipo por medio de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa fluorescente (QF-PCR), disponible el resultado en 24-48 horas en los casos de test de ADN fetal positivo.

En el caso de pacientes con importantes marcadores ecográficos o malformaciones asociadas, el estudio de ADN fetal se desestimaría por no poder descartar éste otras anomalías cromosómicas que, aunque excepcionales, tienen gran expresividad ecográfica, además de que la sensibilidad para la detección de trisomía 13 y 18 se ha estimado en un 92% y un 96% respectivamente (15). Por ello, una duda que se nos plantea es cual es el peso de la translucencia nucal como para permitirnos el desestimar la amniocentesis en el caso de estudio de ADN fetal normal y TN mayor del P95.

Aunque la incorporación del estudio de ADN fetal al cribado del primer trimestre disminuiría dramáticamente la prevalencia de síndrome de Down en el segundo trimestre, el sonograma genético tendría su importancia en el asesoramiento de una prueba invasiva en pacientes con resultado no válido, hasta un 4,8% (15), embarazos múltiples, y en los casos de resultados límite cuando los test no invasivos de diagnóstico prenatal den los resultados según la probabilidad de riesgo específico para cada paciente (16).

El cribado combinado de primer trimestre es el mejor método de tamizaje de síndrome de Down y debe ser ofertado a todas las gestantes, independientemente de su edad, como cribado universal. En un futuro próximo el estudio de ADN fetal en sangre materna deberá ser incorporado al cribado en pacientes de alto riesgo, como paso previo a la realización de una prueba invasiva. El alto coste actual de la prueba va a limitar su introducción en los sistemas públicos de salud, al menos para aplicar de forma universal a todas las embarazadas. Por ello se propone usar el cribado combinado para dividir a la población en tres grupos: muy alto riesgo, riesgo intermedio y riesgo bajo (17). A las pacientes del primer grupo les ofreceríamos de entrada una prueba invasiva, a las de bajo riesgo nada, y sería a las pacientes de riesgo intermedio las que se beneficiarían del estudio de ADN fetal. Se estima que con esta política se sometería al 25% de las gestantes a la prueba si el punto de corte considerado alto riesgo estuviera entre 1/11 y 1/2500 para detectar el 98% de las trisomías 13,18 y 21 (18). Es necesario que la administración pública y las sociedades científicas tengan en cuenta estos cambios en el Diagnóstico Prenatal para poder incorporarlos lo antes posible a nuestra práctica diaria.

CONCLUSIÓN

El cribado combinado de primer trimestre ha demostrado una mayor tasa de detección para trisomía 21 que el cribado de segundo trimestre y/o la edad materna, además de que ha llevado a una importante reducción en el número de pruebas invasivas. En los próximos años la incorporación del estudio de ADN fetal mejorará la detección de aneuploidías con una drástica disminución de las pruebas invasivas por lo que se hace necesario la implantación de nuevos protocolos.