ROMAN DIAZ 205 OFICINA 205, PROVIDENCIA
+56 2 3224 6710

Maduración in vitro de ovocitos humanos: una opción para preservar la fertilidad de las mujeres. Reporte del primer caso realizado en Chile

Año de la Revista:

2014

Edición N°:

6

Autores:


Instituciones:

Carolina Ortega-Hrepich1, Luis Guzmán M., Begoña Argüello1, Ricardo Pommer T.


Descargar Documento PDF:
sochog.cl

Título:

Tipo de documento:

Casos Clínicos

Maduración in vitro de ovocitos humanos: una opción para preservar la fertilidad de las mujeres. Reporte del primer caso realizado en Chile

Volumen:
79

Contenido del documento:


INTRODUCCIÓN

La maduración in vitro de ovocitos humanos (MIV) consiste en obtener ovocitos maduros a par- tir del cultivo in vitro de ovocitos inmaduros; los que son recuperados desde folículos antrales por vía transvaginal luego de una estimulación ovárica nula

o mínima (1). Los ovocitos inmaduros recuperadosson cultivados con el fin de reiniciar la meiosis yfecundarlos in vitro.

La MIV se ofrece principalmente a pacientes con alto riesgo de desarrollar un síndrome de hiperesti- mulación ovárica (SHO) como las pacientes con sín- drome de ovario poliquístico (SOP). Adicionalmente,

page1image55177792

514

REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(6)

page2image62335296

es un método que puede ser ofrecido a las pacientes oncológicas quienes desean preservar su fertilidad y que deben iniciar radio/quimioterapia de forma in- mediata.

Debido a que la aspiración folicular puede ser realizada tanto en la fase folicular como en la fase lútea se puede realizar un ciclo de MIV en diferen- tes etapas del ciclo menstrual. A continuación, re- portamos el primer caso exitoso de MIV realizado en Chile en una paciente con una posible resisten- cia ovárica a la FSH y quien, con el consentimiento de sus padres, se realizó este procedimiento para preservar su fertilidad futura.

Caso clínico

Paciente de 15 años con antecedente de puber- tad precoz, tratada con acetato de leuprolide desde los 8 años por 2 años. Cinco años después de la menarquia, presentó ciclos de amenorrea, tratados con progesterona para inducir menstruación.

El análisis inicial reveló: FSH 118,5 mUI/mL; estradiol 25 pmol/mL; AMH 6,82; anticuerpos anti- nucleares 1:640, 1:80 patrón moteado; anticuerpos antitiroglobulina 23,3; antiTPO 29,3; cariograma 46 XX; síndrome de X frágil negativo. Ecografía trans- rectal reveló 25 folículos antrales.

Debido a FSH elevada y recuento de folículos antrales normal para la edad, se sospecha una resistencia ovárica a la FSH. La paciente desea preservar su fertilidad pero debido a la resistencia ovárica a la FSH, un tratamiento convencional de FIV no será adecuado para la estimulación ovári- ca y aspiración de ovocitos maduros. Se discute el caso con la paciente y con sus padres y se sugiere criopreservar ovocitos utilizando la técnica de MIV.

La paciente se realiza un primer ciclo de MIV, estimulando con 150 UI de r-FSH por 3 días, e in-duciendo maduración final con 5000 UI hCG. La as- piración folicular se realizó 36 horas post-hCG, sin complicaciones. Se obtienen 14 ovocitos en esta- dío de vesícula germinal (VG) (Figura 1) que fueron madurados en medio de cultivo.

A las 30 horas de cultivo in vitro, se identifica unovocito maduro que es criopreservado (Figura 2). Los demás ovocitos se reevalúan a las 48 horas,identificando otros 3 ovocitos maduros, que soncriopreservados.

Un mes después la paciente se realiza un se- gundo ciclo de MIV, administrando únicamente 5000 UI de hCG 36 horas antes de la aspiración folicular. De los 14 ovocitos recuperados en VG, 4 maduraron in vitro y fueron criopreservados. De este modo, la paciente ha criopreservado 8 ovoci-tos, los cuales serán desvitrificados y micro inyec- tados cuando la paciente desee embarazarse.

Figura 1. Ovocitos inmaduros (vesícula germinal).

Figura 2. Ovocito maduro (metafase II).DISCUSIÓN

Actualmente, la estimulación ovárica controladacon gonadatrofinas exógenas es el pilar fundamen- tal para la obtención de ovocitos maduros durante los tratamientos de FIV. Sin embargo, el uso degonadotrofinas con el consecuente desarrollo demúltiples folículos, puede provocar SHO (2).

Entre las estrategias para evitar el SHO, la MIV provee la mejor alternativa ya que disminuye el riesgo a un 0% (3-5). Por este motivo, la MIV está principalmente dirigida a pacientes con alto riesgo de desarrollar SHO, como el SOP (6-12). Las pa- cientes con ciclos menstruales regulares tambiénse benefician (13,14), como pacientes oncológicas

page2image56450160page2image56455984page2image62555264

MADURACIÓN IN VITRO DE OVOCITOS HUMANOS: UNA OPCIÓN PARA … / CAROLINA ORTEGA y cols. 515

page3image62305984

que desean preservar su fertilidad (15). Basados en la teoría de Baerwald y cols, quienes sugieren que existiría más de una ola de crecimiento folicular durante el ciclo menstrual y que el crecimiento de folículos antrales podría iniciarse y continuarse en cualquier momento del ciclo menstrual (16), Demir- tas y cols y Maman y cols demostraron que ovoci- tos inmaduros aspirados durante la fase lútea eran capaces de madurar in vitro (17,18). Por lo tanto, pacientes oncológicas quienes desean preservar su fertilidad, pueden aspirarse ovocitos inmaduros en cualquier fase del ciclo ovárico para luego reali- zar una MIV, sin retardar el inicio de su tratamiento.

El protocolo de estimulación dependerá del diagnóstico de la paciente, del centro y, principal- mente de la experiencia del equipo tratante. La di- ferencia más importante radica en el uso de hCG. Al no administrar hCG se evita la reactivación pre- matura de la meoisis manteniéndose la comunica- ción entre las células del cúmulo y el ovocito (19) obteniendo así, una cohorte de ovocitos aspirados totalmente homogénea. Por lo tanto, todos los ovo- citos madurarán in vitro al mismo tiempo y en el caso de realizar una inyección intracitoplasmática de espermio, el procedimiento será realizado en un único momento. Sin embargo, al no administrar hCG, la receptividad endometrial está aparente- mente comprometida.

De forma contraria, al administrar hCG se pier- de la comunicación entre el cúmulo y el ovocito ob- teniendo diferentes poblaciones de ovocitos, aque- llos que maduraron in vivo y aquellos que deberán madurar in vitro en los medios de cultivo de MIV, lo que conllevará a que la inseminación se realice en tiempos diferentes.

Igualmente, la aspiración folicular puede reali- zarse sin ningún tipo estimulación. Este protocolo es especialmente útil en pacientes oncológicas yaque no hay exposición a gonadotrofinas.

Los resultados clínicos de MIV dependen prin- cipalmente del uso o no de hCG antes de la aspi- ración folicular. En pacientes con SOP a las cuales se les administró hCG previa aspiración folicular,y en quienes se transfirieron embriones derivadosde VG y de ovocitos madurados in vivo, Son y cols reportan una tasa de embarazo clínico de 23,3% y 40% respectivamente (20).

En pacientes con SOP en quienes no se ad- ministró hCG, De Vos y cols reportan una tasa de embarazo con transferencia embrionaria en ciclos frescos inferiores al 10%, la cual aumenta de formasignificativa al transferir embriones desvitrificadosen ciclos diferidos con preparación endometrial ar-tificial de 9,4% a 31,8% (p=0,033)(6), y de 5,4% a 37,5% (p=0,004) (21).

Este resultado fue confirmado por Ortega-Hrepich y cols al publicar los resultados clínicosen pacientes con SOP en quienes se transfirieronembriones derivados de ciclos de MIV sin hCG, los

cuales fueron todos vitrificados y transferidos enciclos posteriores (22), reportando una tasa de em- barazo clínico y de recién nacido vivo de 35,9% y 21,8% respectivamente.

Actualmente, se considera que el número de niños sanos nacidos de MIV sobrepasa los 2000 (23) y hasta la fecha, no se han reportado infor- mes alarmantes sobre la seguridad de la técnica (24). Además, Guzmán y cols demostraron que se pueden obtener embarazos sanos provenientes de folículos menores de 6 mm (25).

CONCLUSIÓN

La MIV ofrece algunas ventajas sobre los ci- clos de reproducción asistida convencional, debido principalmente a la reducción de costos, uso limita-do de gonadotrofinas, y la eliminación completa delriesgo de hiperestimulación ovárica (26). La MIV no debe ser comparada a las técnicas clásicas de FIV, sino que considerada como un tratamiento comple- mentario a la FIV, especialmente para pacientes con alto riesgo de desarrollar SHO y pacientes on- cológicas que deseen preservar su fertilidad.

REFERENCIAS

1. Edwards RG. Maturation in vitro of human ovarian oo- cytes. Lancet 1965;2(7419):926-9.

2. Yarali H, Zeyneloglu HB. Gonadotrophin treatment in patients with polycystic ovary syndrome. Reprod Bio- med Online 2004;8(5):528-37.

3. Huang J, Chian R-C, Tan S. Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strategies: in vitro maturation. Semin Reprod Med 2010;28(06):519-31.

4. Junk SM, Yeap D. Improved implantation and ongoing pregnancy rates after single-embryo transfer with an optimized protocol for in vitro oocyte maturation in women with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2012;98(4):888-92.

5. Lindenberg S. New approach in patients with po- lycystic ovaries, lessons for everyone. Fertil Steril 2013;99(5):1170-2.

6. De Vos M, Ortega Hrepich C, Albuz FK, Guzman L, Polyzos NP, Smitz J, et al. Clinical outcome of non- hCG-primed oocyte in vitro maturation treatment in patients with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2011;96(4):860-4.

7. Le Du A, Kadoch IJ, Bourcigaux N, Doumerc S, Bourrier M-C, Chevalier N, et al. In vitro oocyte ma- turation for the treatment of infertility associated with polycystic ovarian syndrome: the French experience. Hum Reprod 2005;20(2):420-4.

8. Soderstrom-Anttila V. Favourable pregnancy results with insemination of in vitro matured oocytes from unstimulated patients. Hum Reprod 2005;20(6):1534- 40.

9. Child TJ, Abdul-Jalil AK, Gulekli B, Tan SL. In vitro maturation and fertilization of oocytes from uns-

page3image62370752

516

REV CHIL OBSTET GINECOL 2014; 79(6)

page4image62370944

timulated normal ovaries, polycystic ovaries, and women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2001;76(5):936-42.

19. Albertini DF, Combelles CM, Benecchi E, Carabatsos MJ. Cellular basis for paracrine regulation of ovarian follicle development. Reproduction 2001;121(5):647-

10. Mikkelsen AL, Lindenberg S. Benefit of FSH priming 53.

of women with PCOS to the in vitro maturation pro- cedure and the outcome: a randomized prospective study. Reproduction 2001;122(4):587-92.

  1. Chian R-C, Buckett WM, Tulandi T, Tan SL. Prospec- tive randomized study of human chorionic gonadotro- phin priming before immature oocyte retrieval from unstimulated women with polycystic ovarian syndro- me. Hum Reprod 2000;15(1):165-70.
  2. Jurema MW, Nogueira D. In vitro maturation of hu- man oocytes for assisted reproduction. Fertil Steril 2006;86(5):1277-91.
  3. Fadini R, Canto MD, Renzini MM, Brambillasca F, Comi R, Fumagalli D, et al. Effect of different gona- dotrophin priming on IVM of oocytes from women with normal ovaries: a prospective randomized study. Re- prod Biomed Online 2009;19(3):343-51.

20. Son W-Y, Chung J-T, Demirtas E, Holzer H, Sylvestre C, Buckett W, et al. Comparison of in-vitro maturation cycles with and without in-vivo matured oocytes retrie- ved. Reprod Biomed Online 2008;17(1):59-67.

21. Guzman L, Ortega Hrepich C, Albuz FK, Verheyen G, Devroey P, Smitz J, et al. Developmental capacity of in vitro-matured human oocytes retrieved from poly- cystic ovary syndrome ovaries containing no follicles larger than 6 mm. Fertil Steril 2012;98(2):503-7.e1-2.

22. Ortega Hrepich C, Stoop D, Guzman L, Van Landuyt L, Tournaye H, Smitz J, et al. A “freeze-all” embryo strategy after in vitro maturation: a novel approach in women with polycystic ovary syndrome? Fertil Steril 2013;100(4):1002-7.

23. Suikkari AM. In-vitro maturation: its role in fertility treatment. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20(3):242-

14. Fadini R, Mignini Renzini M, Dal Canto M, Epis A, Cri- 8.

ppa M, Caliari I, et al. Oocyte in vitro maturation in nor-

mo-ovulatory women. Fertil Steril 2013;99(5):1162-9.

  1. Chian R-C, Uzelac PS, Nargund G. In vitro maturation of human immature oocytes for fertility preservation.

    Fertil Steril 2013;99(5):1173-81.

  2. Baerwald AR, Adams GP, Pierson RA. A new model

    for ovarian follicular development during the human

    menstrual cycle. Fertil Steril 2003;80(1):116-22.

  3. Demirtas E, Elizur SE, Holzer H, Gidoni Y, Son W-Y, Chian R-C, et al. Immature oocyte retrieval in the lu- teal phase to preserve fertility in cancer patients. Re-

    prod Biomed Online 2008;17(4):520-3.

  4. Maman E, Meirow D, Brengauz M, Raanani H, Dor J,

    Hourvitz A. Luteal phase oocyte retrieval and in vitro maturation is an optional procedure for urgent fertility preservation. Fertil Steril 2011;95(1):64–7.

24. Fadini R, Mignini Renzini M, Guarnieri T, Dal Canto M, De Ponti E, Sutcliffe A, et al. Comparison of the obste- tric and perinatal outcomes of children conceived from in vitro or in vivo matured oocytes in in vitro maturation treatments with births from conventional ICSI cycles. Hum Reprod 2012;27(12):3601-8.

25. Guzman L, Adriaenssens T, Ortega-Hrepich C, Albuz FK, Mateizel I, Devroey P, et al. Human antral folli- cles <6 mm: a comparison between in vivo matura- tion and in vitro maturation in non-hCG primed cycles using cumulus cell gene expression. Mol Hum Reprod 2012;19(1):7-16.

26. Shalom-Paz E, Almog B, Shehata F, Huang J, Hol- zer H, Chian R-C, et al. Fertility preservation for breast-cancer patients using IVM followed by oo-cyte or embryo vitrification. Reprod Biomed Online2010;21(4):566-71.