Microcalcificaciones Birads 4

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer femenino en Europa, Estados Unidos, Australia y ciertos países de América Latina. Su incidencia anual se estima en 700.000 nuevos casos, de los cuales fallecen alrededor de 300.000 (1).

En Chile el cáncer de mama es la primera causa de muerte oncológica en la mujer, con una tasa de mortalidad de 13,4/100.000 mujeres (2), seguido por el cáncer de estómago (13,3/100.000) y el de vesícula biliar (13/100.000). En este contexto, adquiere especial importancia el estudio de las lesiones no palpables de mama y su probable asociación con cáncer (3-5), destacando las microcalcificaciones (depósitos de calcio menores de 1 milímetro de diámetro mayor), donde la mamografía constituye la principal herramienta diagnóstica. Éstas, a diferencia de las lesiones palpables, tienen un comportamiento menos agresivo, existiendo un mayor porcentaje de carcinomas in situ y una menor invasión a ganglios linfáticos, con una mayor tasa de sobrevida (6). El mayor porcentaje de las microcalcificaciones clasificadas como BIRADS 4, corresponde a lesiones benignas (7,8).

El sistema BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) fue publicado por el American College of Radiology en un esfuerzo por estandarizar los informes de las mamografías (9). Se trata de un sistema que se ha actualizado en 4 ediciones (1993, 1996, 1998 y 2003). La última edición agrega la categoría BIRADS 6, y subdivide al grupo 4 en tres subgrupos (4A, 4B y 4C), lo que deberá tenerse presente en futuras revisiones (Tabla I) (10).

Los avances de la técnica de imágenes, especialmente en mamografía y ultrasonografía mamaria, han mejorado la pesquisa de lesiones en etapa subclínica, favoreciendo el diagnóstico precoz del cáncer de mama (9).

Con el objetivo de conocer la asociación y significado, tanto clínico como histológico de la presencia de microcalcificaciones BIRADS 4, se realizó un estudio retrospectivo recopilando la experiencia de 12 años la Unidad de Patología Mamaria del Hospital Barros Luco-Trudeau.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analizó retrospectivamente un universo de 204 pacientes, con edad mediana de 52 años, portadoras de microcalcificaciones clasificadas como BIRADS 4, estudiadas por el Comité de Patología Mamaria y sometidas a cirugía, en la Unidad de Patología Mamaria (UPM), Servicio de Cirugía, Hospital Barros Luco Trudeau, entre enero de 1993 y diciembre de 2004.

Con el fin de asegurar la unificación de criterios y su estricto apego a la clasificación BIRADS, entre 1993 y 1997 las placas mamográficas se realizaron sólo en dos servicios externos y fueron revisadas por el comité de la UPM.

Entre los años 1993 y 1997 ingresaron 67 pacientes, gran parte de ellos se concentró en los 2 últimos años de este período. Adquirido el mamógrafo de la UPM, hubo un aumento progresivo del ingreso de pacientes por año.

La localización de las microcalcificaciones se demostró por mamografía en todos los casos. En 73 de ellos (36%) en que la presencia de un tumor en la mamografía no era claro, se consideró necesario efectuar además ultrasonografía. De éstos, 22 estaban dentro de límites normales, 34 tenían quistes de aspecto benigno uni o bilaterales y 17 presentaban tumores sólidos, definidos todos como patología benigna, por citología efectuada por payec.

Todas las pacientes ingresaron a pabellón marcadas radioquirúrgicamente con arpón metálico localizado en la zona de las microcalcificaciones y se les realizó mastectomía parcial. A todas las muestras quirúrgicas se les realizó un control radiológico para comprobar la presencia de microcalcificaciones.

RESULTADOS

La localización más frecuente de las microcalcificaciones BIRADS 4 fue la mama izquierda con el 52% (106 casos), la mama derecha 42% (85 casos), y ambas 6% (13 casos).

En 5 casos hubo dos cuadrantes afectados al mismo tiempo de mama izquierda, y en 3 casos dos cuadrantes de mama derecha.

En la mama izquierda el cuadrante superior externo presentó el 53% de las microcalcificaciones, seguido por 14% unión de cuadrantes superiores, 9% unión de cuadrantes inferiores, 7% cuadrante superior interno, 6% retroareolar, 6% unión de cuadrantes externos, 3% cuadrante inferior externo, y 2% cuadrante inferior interno.

En la mama derecha el cuadrante superior externo presentó el 53% de las microcalcificaciones, 10% unión de cuadrantes superiores, 10% retroareolar, 8% cuadrante inferior interno, 7% cuadrante superior interno, 4% unión de cuadrantes externos, 4% unión de cuadrantes internos, y 4% cuadrante inferior externo.

Se realizó biopsia rápida en 189 casos (92,6%). Se informaron 8 (4,2%) como positivas para cáncer mamario, lo que fue corroborado por la biopsia lenta. Al analizar la biopsia diferida lenta, realizada en todos los casos, destacan 17 casos con cáncer mamario (8,3%), condición fibroquística 197 casos (96,6%), hiperplasia sin atipía 49 casos (24%), hiperplasia con atipía 17 (8,3%), ectasia ductal 7 (3,4%), papilomatosis 6 (2,9%), mastitis crónica 4 (2%), fibroadenoma 4 (2%), galactoforitis 2 (1%) y necrosis grasa 2 (1%) (Tabla II).

Al analizar las biopsias de los 17 casos de cáncer, 6 (35,3%) correspondían a ductal infiltrante, 6 (35,3%) a ductal in situ, 4 (23,5%) a lobulillar in situ, y 1 (5,9%) a ductal infiltrante asociado a ductal in situ (Tabla III).

Noventa (44%) pacientes permanecen en control actualmente en la unidad, incluidos los 17 casos a los que se detectó cáncer. El promedio de controles ambulatorios postoperatorios para las pacientes dadas de alta fue de 4, con una mediana de 2. Doce casos presentaron nuevas microcalcificaciones BIRADS 4.

DISCUSIÓN

En 1984, Le Gals divide las microcalcificaciones en 5 tipos, determinando porcentajes de malignidad para cada caso (11-13) (Tabla IV). Se asocian con mayor frecuencia a cáncer las microcalcificaciones descritas de forma vermicular, distribución lineal o en ramas de árbol sin hojas, y las de tamaño irregulares (13) (Tabla V). Según de Lafontan (14) las características que son estadísticamente significativas para sospecha de cáncer son ocho: 1) Número de microcalcificaciones por cm2; 2) Diámetro medio de las microcalcificaciones; 3) Número total de microcalcificaciones; 4) Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones; 5) Irregularidad en los tamaños; 6) Formas lineales o ramificadas; 7) Alta densidad; 8) Calcificaciones vermiculares.

Otro dato que debemos conocer es el publicado por Nishimura y cols en 2004. En pacientes con cáncer asociado a microcalcificaciones, el riesgo de invasión es sólo del 10% en las puntiformes regulares que ocupan una superficie menor o igual a 10 milímetros. En cambio las pleomórficas que ocupan más de 10 milímetros, presentan invasión en el 37% de los casos (15). El estudio mamográfico de las calcificaciones según Stomper y cols, puede predecir la presencia de invasión en más del 45%, y ausencia de invasión en más del 90% de los casos.

El estudio de las microcalcificaciones en nuestro hospital se realiza principalmente por medio de la mamografía, asociando placas focalizadas y magnificadas, constituyendo el método diagnóstico principal, y su informe se enmarca en la clasificación de BIRADS. Sin embargo, se describen otros métodos como el ultrasonido, que requiere transductores de 10 a 13 mhZ, pero que tienen la desventaja de no permitir realizar una correcta evaluación en la profundidad del parénquima mamario; recurso que se utiliza más bien para realizar biopsias core bajo visión ultrasonográfica (17-21). Otros estudios se pueden realizar con resonancia nuclear magnética, sin embargo una limitante es el alto costo (22).

La mamografía digital constituye una técnica computarizada que es capaz de retirar los artefactos de la mamografía convencional, constituyendo un buen método para aislar las microcalcificaciones y así analizarlas con mayor facilidad (23-27).

La mamografía convencional es el examen de imageneología más usado en el estudio de mamas. En nuestra casuística, la mamografía de rutina fue un hallazgo en la mayoría de las pacientes ingresadas con microcalcificaciones BIRADS 4. Por estas razones los centros que realizan estos exámenes, deben entregar informes que contengan la clasificación de BIRADS, además de señalar la urgencia que dicha paciente sea evaluada por un especialista.

La importancia de buscar y diagnosticar las microcalcificaciones BIRADS 4, queda expresada en su asociación a procesos neoplásicos. En nuestra experiencia, se presentó malignidad en el 8,3% de las pacientes con microcalcificaciones BIRADS 4, resultado inferior a otras publicaciones nacionales e internacionales, que señalan cifras entre el 12 y 30% (8,28-30). Sin embargo, no debemos olvidar que también registramos asociación a lesiones de alto grado, que requieren a los menos seguimientos especiales.

Las microcalcificaciones motivan el 50% de las biopsias, debido a la existencia de lesiones no palpables (31). En nuestro hospital, el estudio histológico de las microcalcificaciones, se realiza por biopsia radioquirúrgica a través de mastectomías parciales. Para ello se realiza una marcación preoperatoria con agujas como las de Kopans, Homer o Bard, lo que permite señalar la zona donde se encuentran las microcalcificaciones, evitando grandes resecciones de tejido sano (4,5,32-34). En la literatura internacional se describen también la realización de biopsias estereotáxicas con mamotome, con agujas de 11 gauge (35-37). Experiencia publicada también en nuestro medio (35,38).

No es de extrañar la mayor concentración de microcalcificaciones en el cuadrante superior externo, ya que es el cuadrante con mayor cantidad de tejido glandular (34).

La biopsia rápida de las microcalcificaciones no se recomienda en la literatura internacional, dado su bajo rendimiento y la posibilidad de perder material importante para la biopsia definitiva. Sin embargo, se realizó en 189 casos, sólo con un fin académico, para comparar con los resultados de la biopsia definitiva. Además, la biopsia rápida pocas veces modifica la conducta operatoria, ya que no entrega información precisa de todos los márgenes, y tampoco especifica si se trata de una infiltración que sobrepasa la membrana basal o es un carcinoma in situ. En nuestra experiencia, se corroboró este bajo rendimiento.

El mayor número de casos de la serie corresponde al período de incorporación de un mamógrafo a nuestro hospital, sin embargo, ya se veía un incremento en los dos años previos. Durante el período anterior a esta adquisición, todas las mamografías se realizaban exclusivamente en dos centros asistenciales, y todas las placas e informes fueron analizados antes de planificar la cirugía por un Comité, para así asegurar la uniformidad de criterios. Por ello, es importante destacar la labor en equipo para diagnosticar y tratar a las pacientes con microcalcificaciones BIRADS 4, con la colaboración de ginecólogos y cirujanos de la unidad, en conjunto con radiólogos y anatomopatólogos.

Finalmente, podemos concluir que las microcalcificaciones BIRADS 4 constituyen un hallazgo importante en la mamografía, encontrándose asociadas en un porcentaje importante a cáncer y lesiones de alto riesgo. Destacando entre los cánceres: el ductal infiltrante, ductal in situ y el lobulillar in situ.