MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA DE BARRIDO DE LA HIPERPLASIA EN LA VELLOSIDAD MOLAR

INTRODUCCIÓN

La microscopía electrónica de barrido (MEB) ha sido muy poca aplicada al estudio de la mola hidati­diforme, la cual ha sido tratada principalmente en su aspecto anatomopatológico (1), epidemiológico (2), genético (3), histopatológico y clínico (4), siendo la hiperplasia trofoblástica lo que diferencia la mola hidatidiforme de otros procesos placentarios acom­pañados de cambios edematosos. La aplicación de esta técnica microscópica a la anatomía patológi­ca de la vellosidad molar, pudiera brindar un mejor entendimiento de cómo los procesos de invasión, migración y proliferación se realizan siguiendo una visión de conjunto más completa, con mayor pro­fundidad de campo o más real, que la simple línea festoneada que bordea a la membrana plasmática del trofoblasto en un corte bidimensional de 4 a 5 um, lograda con los cortes y tinciones de hematoxi­lina y eosina (H&E) de la microscopía de luz (ML).
Hay problemas y fallas en el diagnóstico histo­patológico (5). Los diversos cambios morfológicos que afectan la membrana plasmática del sincitio­trofoblasto en los procesos de hiperplasia no pue­den ser observados en su totalidad. Una visión par­cializada de la hiperplasia con la ML no permite al patólogo el mejor conocimiento del pleomorfismo celular existente. La hiperplasia ha sido un elemen­to esencial para establecer el diagnóstico de mola hidatidiforme utilizado para describir la enfermedad trofoblástica gestacional.
Acumulación de vacuolas citoplasmáticas, in­tensa deposición de glucógeno y amplias regiones dilatadas de retículo endoplásmico rugoso son co­munes en hiperplasia de humanos y ratones (6). Se requieren nuevos criterios adaptables a la dife­renciación de mola completa y aborto hidrópico ya que existe variabilidad inter e intra observador en el diagnóstico de mola hidatidiforme (7). Crecimiento trofoblástico polar visto en aborto hidrópico pudiera también verse en mola parcial. La MEB contribui­ría en nuestro estudio con esta problemática. La importancia de la investigación radica en que hay condiciones extremadamente raras donde la hiper­plasia trofoblástica se vuelve polimórfica y persis­tente, llegando a sufrir transformación maligna que invade al miometrio (8). El objetivo de este estudio es describir con la MEB los cambios morfológicos de la membrana plasmática del sincitio en las re­giones correspondiente a la zona de hiperplasia del trofoblasto.

MATERIAL Y MÉTODO

Especímenes de 50 vesículas fueron obtenidos para el análisis de la superficie externa en cada una de ellas, de paciente con embarazo molar completo de 21 semanas, sin estudio genético, fijados en 2% de glutaraldehido 0,1M a 4ºC, en sala de parto, posteriormente lavados y post fijados en 1% de tetraóxido de osmio por 2 horas a la misma tem­peratura. Material de placenta normal fue obtenido como control de la misma manera. Ambos mate­riales siguieron los procedimientos convencionales de la microscopía electrónica de barrido (9), tales como deshidratación, desecado de punto crítico en desecador HCP2, Hitachi (Tokyo CO, LTD, Japón) cubiertos con platino (Pt) y paladio (Pd) en cobertor iónico, Eiko IB3 (CO, LTD, Tokyo, Japón) y exami­nados en un MEB Hitachi S2300 (Nissei Sangyo, CO, LTD, Tokio, Japón).

RESULTADOS

Al rastrear la superficie externa de las vesículas molares de regiones correspondientes a la hiper­plasia se notan en algunos lugares, sinuosas ele­vaciones similares a un sistema de montañas con ligeros promontorios sobre la superficie. Esta se mostró arrugada, la cual presenta en algunas zonas microvellosidades degeneradas y pequeñas depre­siones o huecos en la superficie (Figura 1). En otras regiones los montículos se hacen más prominentes y se ramifican. La superficie se mostró conforma­da por cilindros semicortados que se extienden y desplazan dando el aspecto de pliegues continuos (Figura 2). Grandes prolongaciones de membrana se elevan sobre la superficie dejando espacios en­tre ellas. Numerosas extensiones de membranas alargadas, piriformes u ovoides sobresalen hacia el espacio intervelloso (Figura 3).

Las prolongaciones en forma de túbulos semi­cortados se entrecruzan (Figura 4) y toman con­tacto entre ellas. La elevación de las membranas sobre la superficie va dejando espacios que se comunican y conforman una complicada red de túneles. Brotes sincitiales de aspecto piriforme se observan indicando la proliferación de vellosida­des nuevas. La superficie se nota en algunas re­giones cubiertas por fibrina. Zonas irregulares de membrana han dejado amplios espacios similares a cavernas (Figura 5). La hiperplasia se hace tan compleja que toma el aspecto de extensos plie­gues semicirculares que sobresalen de la super­ficie para tomar contactos unos con otros (Figura 6). En aquellos espacios de la trama pueden en­contrarse gran cantidad de eritrocitos, estando “in vivo”, cuando son observados con ML. La trama conformada por varias prolongaciones ramificadas de membranas sincitiales que toman contacto sobre la superficie han originado, finalmente, una red de espacios o canales con comunicación hacia el exterior. La superficie de las membranas sincitia­les ha venido invadiendo la zona correspondiente al espacio intervelloso con un exagerado creci­miento, hasta formar esa estructura tridimensional de canales o espacios abiertos (Figura 7).

DISCUSIÓN

Una visión tridimensional de la superficie exter­na al trofoblasto que muestra una trama de colum­nas, bandas y plegamientos, que conforman una red que se comunica con espacios abiertos hacia el espacio intervelloso, ha sido mostrada.
Ockleford y cols (9,10), utilizando MEB descri­ben de la misma manera, los pliegues de membra­na observados en este trabajo. Como también los brotes sincitiales, los orificios o las aberturas de más de 750 nm que comunican con canales, y un patrón reticular de bandas de gránulos de 2-4 um que conforman estructuras poligonales en la su­perficie del trofoblasto, cuyos espacios encerrados varían de tamaño; microvellosidades alargadas que terminan en puntas bulbosas y microgibosidades que son grupos de microvillosidades extremada­mente alargadas de la superficie de la membrana plasmática. Estas observaciones coinciden con nuestros resultados en los pequeños abultamientos y brotes sincitiales.
Suponemos que una gran diversidad de estructuras organizadas en la superficie del trofoblasto suelen desarrollarse en cada una de las vesícu­las observadas, según sea el sobrecrecimiento de las proteínas estructurales poliméricas corticales, asociadas a la membrana plasmática, que le dan soporte a ésta (9). En previos estudios (11), plie­gues de trofoblasto se corresponden con bandas o montículos de la microscopía de luz. Las proteí­nas estructurales de la capa cortical del sincitio han perdido el control genético de su producción debido al desequilibrio genético que ocurre en estas ano­malías de origen cromosómico. Anteriormente se interpretaba que los numerosos eritrocitos incluidos en el interior de la trama formaban parte del ma­terial alimenticio en la incrementada actividad del trofoblasto. Esta nueva visión permite sugerir una entrada y salida de sangre materna por los espa­cios o canales que quedan abiertos hacia el espa­cio intervelloso.
La hiperplasia se relaciona con la membrana basal, que sostiene al sincitio o citotrofoblasto, or­ganización especializada como hoja de proteínas y de glucosaminoglucanos de la matriz extracelular (12). Cambios degenerativos que ocurren en ella, permiten que el trofoblasto se separe e invada el espacio intervelloso (13). La pérdida de coláge­no IV, laminina P-1 y laminina M desestabilizan la membrana basal del trofoblasto molar y este puede adquirir propiedades invasoras en la transforma­ción maligna (14).
La resistencia a la acción del factor transfor­mador del crecimiento tipo B (T6FB), que impide la proliferación, migración e invasión de estas células sería la responsable de la transformación maligna por una activación de los oncogenes (15). En la ma­quinaria del ciclo celular, implicada en la transfor­mación maligna del trofoblasto, la proteína ciclina E, que se une y activa a varias quinasas, formando complejos activadores de los genes iniciadores de la replicación del DNA, ha sido encontrada con una mayor expresión en coriocarcinoma y menor en mola hidatidiforme con las técnicas de inmunohis­toquímica (16).
Moléculas que han tenido una marcada impor­tancia en los procesos de diferenciación celular como el receptor activador-proliferador del peroxiso­ma (PPAR), receptor hormonal nuclear, está dismi­nuido en mola y casi negativo en el coriocarcinoma, indicando rasgos en las células de indiferenciación celular, lo que es típico de procesos neoplásicos (17,18). Proteoglucanos conocidos como sindeca­nos asociados a proteasas o antiproteasas, tienen un papel que pudiera explicar la conducta invasiva de estos trofoblasto, observándose que la carencia de esa asociación, en parte pudiera explicar, la in­vasividad (19).

Esta hiperplasia que es capaz de provocar inva­sión hacia otros tejidos, no ha podido ser conside­rada como predictiva hacia enfermedad trofoblásti­ca persistente en material molar. Cuando mediante técnicas de inmunohistoquímica, utilizando el mar­cador de proliferación celular Ki67, después de la evacuación en casos de mola completa, seguida de enfermedad trofoblástica gestacional persistente y casos que se resolvieron espontáneamente, se pudo detectar que no hubo diferencias significativas en los índices de Ki67 tanto del trofoblasto extrave­lloso como el citotrofoblasto velloso. No hay pará­metros clínicos ni histopatológicos confiables para predecir el desarrollo de enfermedad trofoblástica gestacional persistente después de la evacuación (20), siendo los valores séricos de gonadotropina coriónica el único factor confiable.
No hemos pretendido, con imágenes de MEB estáticas, dar una explicación de los factores etioló­gicos que promueven la hiperplasia. Como se com­prenderá, ésta ha sido interpretada en base a los avances de la biología molecular. Se ha mostrado como la superficie del trofoblasto se expande inten­samente formando una estructura de columnas fo­rradas de trofoblasto que se interconectan entre sí, para formar un enrejado por donde circula sangre materna “in vivo”.
Esta hiperplasia vista acá, también puede ser observada en abortos espontáneos, en vellosida­des no hidrópicas, en trisomías 7, 15, 21 y 22 (21). Moderada a abundante hiperplasia trofoblástica y lagunas trofoblásticas asociadas a vesículas mola­res con lagunas estromales hidrópicas son caracte­rísticas predictivas de una identificación de triploi­dia (22).

CONCLUSIÓN

Una nueva imagen tridimensional mostrada con microscopía electrónica de barrido de la hiperpla­sia del trofoblasto, en la superficie de la vesícula molar ha sido presentada, la cual permite un mejor entendimiento de la organización de la membrana celular cuando se compara con la suministrada por la microscopía de luz.