MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL ASOCIADA A LA DIABETES GESTACIONAL

INTRODUCCIÓN

La diabetes gestacional (DG) es la complicación metabólica más frecuente del embarazo ya que afecta a más de 10% de las embarazadas mayores de 25 años (1). Se define por el diagnóstico de dia­betes mellitus en el curso de un embarazo, ya sea por niveles de glucosa >126 mg/dl en dos ocasio­nes o por tener una curva de tolerancia a la glucosa diagnóstica para diabetes mellitus gestacional (2). La diabetes gestacional representa el 90% de los casos de diabetes asociada al embarazo (3).
La prevalencia de la DG a nivel mundial osci­la entre 2 a 9%; en estudios realizados en México, corresponde al 4,3% encontrado en una población con derecho al seguro social, hasta 11% en pobla­ciones abiertas, dependiendo del criterio empleado para el diagnóstico (4).
La morbilidad y la mortalidad perinatal en las diabéticas se han convertido en un evento menos frecuente que en el pasado, debido a la imple­mentación de programas educativos de detección precoz, tratamiento del trastorno metabólico y a la vigilancia fetal anteparto (5).
Los hijos de madres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de presentar complicaciones metabólicas asociadas; como la hipoglucemia con un riesgo del 20%, prematurez 15%, macrosomía 17%, hiperbilirrubinemia 5,6%, hipocalcemia 50%, hipomagnesemia 50%, síndrome de dificultad res­piratoria 4,8%, malformaciones congénitas de 5 a 12% o muerte neonatal, incrementando el riesgo hasta 5 veces más (6,7).
Las grandes malformaciones congénitas (MC) siguen siendo la principal causa de mortalidad y morbilidad grave en lactantes hijos de mujeres con diabetes gestacional. La asociación de DM materna con anomalías congénitas es bien conocida, espe­cialmente las mayores de los sistemas cardiovas­cular, nervioso central (SNC), genitourinario y es­quelético (8).
En nuestro país la conducta y tratamiento de estas pacientes esta descrito en las normas nacio­nales y han posibilitado la disminución de las com­plicaciones usuales en las gestantes diabéticas. El objetivo del estudio es conocer la eficacia de estas normativas, a través del impacto de la asociación de la morbilidad y mortalidad neonatal con la diabe­tes gestacional.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño de la investigación. Se realizó un estudio de tipo cohortes, en embarazadas con y sin diabetes gestacional, usuarias del Hospital General Regio­nal Nº 1 del IMSS, delegación Querétaro, de di­ciembre del 2007 a noviembre del 2008. Se calculó el tamaño de la muestra con el paquete estadístico Epi-Info 2002 con su fórmula para cohortes, con un RR de 1,5, factor de exposición del 30% para los expuestos y del 10% para los no expuestos, poder ß del 80% y un nivel de confianza al 95%, con rela­ción 1:1; pareados por edad. Se obtuvo un total de 71 pacientes para cada grupo. Cohorte expuesta: formada por pacientes con dia­betes gestacional que cursaban con puerperio in­mediato. Cohorte no expuesta: formada por pacientes sin diabetes gestacional que cursaban con puerperio inmediato.
El muestreo fue no probabilístico por cuota para ambos grupos. En la cohorte expuesta, se incluye­ron a las puérperas con producto único, que acep­taron participar en el estudio previo consentimiento informado y firmado; en la cohorte no expuesta a pacientes puérperas sin hábitos tóxicos, que hayan cursado con embarazo fisiológico y con producto único. En ambos grupos se excluyeron a pacientes con diabetes pregestacional tipo 1 o 2, con ante­cedente de enfermedades crónicas, pacientes con mortinatos y de ingesta de medicamentos que pu­dieran afectar el desarrollo fetal. Análisis estadístico: Los datos obtenidos se pro­cesaron en el programa SPSS (versión 17). En el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva e inferencial: medias, desviación estándar, frecuen­cias, porcentajes; así como la prueba de Chi cua­drado y riesgo relativo con un IC del 95%.

Diagnóstico de diabetes gestacional: En México se establece el diagnóstico de diabetes gestacional según la Norma Oficial Mexicana de 1995, si du­rante las semanas 24 a 28 del embarazo se presen­tan dos o más de los siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl y después de una carga de glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dl a la hora poscarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las tres horas.
En relación a las pacientes embarazadas sin diagnóstico de diabetes gestacional, se corroboró que la glucemia sérica estuviera dentro de paráme­tros normales, a través del expediente clínico. Para la obtención de la información de las gestantes se elaboró un cuestionario que incluyó variables so­ciodemográficas (edad y escolaridad), ginecobs­tétricas (antecedente de cesárea, de productos macrosómicos, de malformaciones congénitas, de obesidad y de sobrepeso pregestacional) y del em­barazo actual (vía de terminación de parto). Para la obtención del nivel socioeconómico de las ges­tantes se utilizó el cuestionario de Graffar. Para el cálculo del índice de masa corporal (IMC) pregesta­cional de la gestante, se tomó en cuenta el peso y la estatura antes del embarazo.
Los recién nacidos hijos de madres con diabe­tes y sin diabetes, fueron evaluados clínicamente al nacimiento por el pediatra en turno. A los recién nacidos (RN) del grupo no expuesto que egresaron sin problemas, se les dio seguimiento a través de la vía telefónica o en su defecto del expediente clíni­co. A los RN con morbilidades que requirieron ser canalizados al área de cuneros o de terapia inten­siva neonatal, se les dio seguimiento diario hasta su egreso o muerte, a fin de registrar los eventos. Todos los datos se recabaron de los expedientes clínicos. Definición de variables: Características antropométricas de los neonatos: considerándose como macrosómicos a los que tu­vieran un peso igual o mayor del percentil 90 co­rrespondiente y de bajo peso a los que tuvieron un peso menor al percentil 10 (9), Periodo gestacional: considerándose RN de térmi­no el que completó 37 semanas o más de gestación y el de pretérmino el que tuvo más de 28 semanas pero menos de 37, Las complicaciones metabólicas estudiadas fueron las siguientes: Hipoglucemia: glucosa sérica por debajo de 40 mg/ dl (10), Hipocalcemia: disminución del calcio sérico por de­bajo de 7 mg/dl (11), Hipomagnesemia: magnesio sérico menor a 1,5 mg/dl (12), Hiperbilirrubinemia: bilirrubina indirecta de más de 13 mg/dl después de las primeras 24 horas de na­cimiento o más de 10 mg/dl durante las primeras 24 horas en ausencia de hemólisis activa secundaria a incompatibilidad a grupo, sepsis u otras causas identificables (13).
Las complicaciones respiratorias fueron: Asfixia perinatal: definida por un Apgar a los 5 mi­nutos = 6 y datos de repercusión multisistémica, Enfermedad de membrana hialina (EMH): identifi­cada a través de hallazgos clínicos (dificultad res­piratoria, taquipnea, aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y el característico quejido respi­ratorio) y paraclínicos (radiografía de tórax y gaso­metría arterial), Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN): definida como dificultad respiratoria que inicia poco después del nacimiento y persiste 12 a 24 horas después, debido al retardo anormal en la absorción del líquido alveolar. Complicaciones estructurales: Malformaciones congénitas (MC): considerándose como un grupo de alteraciones en el desarrollo fetal que actúan antes, durante o después de la concep­ción, ocasionando alteración funcional o estética que requiera cirugía o limite el bienestar, siendo identificada mediante hallazgos clínicos sugestivos y en su caso a través de ecografía para la confirma­ción de dicho diagnóstico, Muerte neonatal: considerada como la muerte del RN desde el momento de su nacimiento, hasta an­tes del séptimo día de vida extrauterina (VEU).
El presente estudio consideró la declaración de Helsinki y las recomendaciones para la inves­tigación biomédica en seres humanos, la cual se adaptó en la 18a Asamblea Médica Mundial en la declaración de Helsinki en 1964. Revisada por la 29a Asamblea Médica Mundial en Tokio en 1975. Conforme a la norma oficial de investigación, se sujetó a su reglamentación ética y solo se requirió del consentimiento informado de los sujetos en­cuestados para realizar el estudio, garantizándose la confiabilidad de los resultados, sin verse afecta­dos alguno de los entrevistados, así como la utili­zación de los mismos para el cumplimiento de los objetivos propuestos en el estudio. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por el comité de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro.

RESULTADOS

De un total de 142 pacientes que concluyeron el estudio se reportaron los siguientes resultados: El promedio de edad en el grupo de expuestas, fue de 27,2 ± 6,7 años y en las no expuestas de 26,4 ± 5,9 años, con un rango de 15-44 años. Las característi­cas socioeconómicas de ambos grupos se presen­tan en la Tabla I. No hubo diferencias significativas en ninguna de las variables analizadas.

De la cohorte de mujeres con diabetes, los antecedentes de macrosómicos se presentaron en 26,7% (n=19), mientras que en la no expuesta 32,3% (n=23), RR: 0,7; IC95%: 0,68-4,20, diferen­cia no significativa. Los antecedentes de malfor­maciones congénitas se observaron en 5,6% (n=4) en el grupo expuesto y en el grupo de pacientes sin diabetes gestacional 4,2% (n=3), con RR: 1,3; IC95%: 0,21-6,26; diferencia no significativa. El antecedente de cesárea predominó en el grupo de mujeres con diabetes gestacional en 23,9% (n=17) y en el grupo sin exposición en 14,1% (n=10), RR 2,2; IC95%: 0,81-4,55; diferencia no significativa. El 53,5% (n=38) de las pacientes diabéticas tuvieron resolución del embarazo por cesárea, en compara­ción con el 25,4% (n=18) de las mujeres sanas, con un RR: 3,3; IC95%: 1,66-6,89, p<0,001.
El sobrepeso pregestacional se encontró en 50% (n=35) en la cohorte expuesta y en la no ex­puesta 41% (n=29), RR: 1,4; IC 95%: 0,72-7,23; diferencia no significativa. La obesidad pregesta­cional se presentó en 31% (n=22) en el grupo con diabetes gestacional y en la cohorte sin diabetes 14% (n=10), RR: 2,7; IC 95%: 1,18-6,32, p=0,02.

Al comparar la morbilidad y mortalidad neona­tal entre la cohorte expuesta y no expuesta se en­contró lo siguiente (Tabla II): la morbilidad neonatal general (metabólica, respiratoria, malformaciones congénitas, macrosomía, bajo peso al nacimiento, prematurez, asfixia perinatal) se presentó en 60% (n=42) en el grupo expuesto y en 32% (n=23) en el no expuesto, RR: 3,2; IC95%: 1,52-6,00, p=0,002. La morbilidad metabólica (hipoglucemia, hipocal­cemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia) en el grupo de RN expuestos, se presentaron en 19,7% (n=14), mientras que en el grupo sin diabetes sólo 2,8% (n=2), con un RR: 10; IC95%: 2,40-49,05), p<0,001. La morbilidad respiratoria (taquipnea tran­sitoria del recién nacido, enfermedad de membrana hialina) se observó en 31,0% (n=22) en la cohorte con exposición, mientras que en la no expuesta en 5,6% (n=4); RR: 6,7; IC95%: 2,43-23,21, p<0,001.

Las malformaciones congénitas (pie equino varo, cardiopatía no especificada) se presentaron en 7,02% (n=5) en el grupo expuesto y en el no ex­puesto en 2,81% (n=2), RR: 2,6; IC95%: 0,49­13,94, diferencia no significativa; la malformación congénita mas frecuente en el grupo de madres con diabetes gestacional, fue pié equino varo en 60%.

Se identificó hipoglucemia neonatal en el 17,2% (n=12) en la cohorte expuesta, mientras que en la no expuesta en un 1,4% (n=1), RR: 14,2; IC95%: 1,79-112,7, p=0,002. La macrosomía en el grupo de RN hijos de pacientes con diabetes, se deter­minó en el 19,3% (n=14), mientras que en el grupo de neonatos de madres sanas en el 5,6% (n=4), RR: 4,1; IC95%: 1,28-13,20), p=0,02. El bajo peso al nacimiento se identificó en el 21,1% (n=15) de los expuestos y en los no expuestos 18,3% (n=13), RR: 1,1; IC95% 0,52-2,73), diferencia no significati­va. La prematurez se determinó en el 12,7% (n=9) de los neonatos para el grupo de madres con DG y el 5,6% (n=4) en las sanas, RR: 2,4; IC95%: 0,71­8,29, diferencia no significativa. La asfixia perinatal se identificó en 4,2% (n=3), en el grupo de RN hijo de madre con DG y en 1,4% (n=1) en la cohorte no expuesta, RR: 3,1; IC95% 0,31-30,42), diferencia no significativa. No hubo muerte perinatal en los grupos estudiados.

DISCUSIÓN

Este estudio estuvo enfocado en identificar si la diabetes gestacional fue un factor de riesgo para producir morbilidad en los neonatos de embaraza­das controladas en Unidad de Medicina Familiar No. 16 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
El grupo analizado más afectado por la DG en el presente estudio, fue el de 25-39 años, con una media de 27, resultado diferente con lo reportado en la literatura mundial, en donde se refiere a la edad materna de más de 35 años, como fuerte predictor para morbilidad neonatal. En un estudio multicén­trico se observó que la incidencia incrementada de complicaciones neonatales, está fuertemente rela­cionada con la edad materna, en dicho estudio se presentó la DG con mayor prevalencia en el grupo de 30 a 34 años, con una media de 32,3 años (9).

Nuestro estudio revela que la mayoría de las pacientes diabéticas tuvo nivel socioeconómico bajo, sin embargo, no se observó una asociación estadísticamente significativa con el grupo no ex­puesto, lo que manifiesta que tanto las mujeres con DG con nivel socieconómico bajo, como las que no tienen dicha patología, muestran riesgo similar para producir morbilidad neonatal, este resultado es contrario a lo encontrado por Vibeke y cols (14), posiblemente por haber realizado una asociación entre pacientes con diabetes gestacional complica­das o no.

Con respecto a la vía de terminación del em­barazo vía abdominal, en nuestra investigación se encontró que la cesárea predominó en las pacien­tes con diabetes gestacional; este resultado es con­cordante a lo reportado por Orskou y cols (15), en donde dichas tasas se elevan a casi el doble de la población general; esto pudo ser por la existencia de factores de riesgo tales como: macrosomía, tras­tornos del líquido amniótico y el temor persistente de muerte perinatal.

Las mujeres estudiadas en nuestro estudio con DG, tuvieron predominancia de obesidad preges­tacional sobre las no expuestas, con asociación causal significativa, diversos autores (16) refieren que la obesidad pregestacional es factor de riesgo para una elevada tasa de macrosomías y cesáreas. Ricart y cols (17), establecieron el impacto de la presencia de DG, de la obesidad de manera ais­lada y de ambas entidades combinadas; también observaron que la presencia de DG sin obesidad suponía por sí misma un riesgo de macrosomía, neonato grande para edad gestacional y cesárea, pero con un riesgo menor y que la presencia de obesidad sin DG presentaba riesgos mayores.

Respecto a la morbilidad metabólica (hipocalce­mia e hipomagnesemia e hiperbilirrubinemia), esta se presentó en un bajo porcentaje en este estudio, comparándose con lo reportado en la literatura mundial, ya que se muestra hasta en un 40% y 30% respectivamente (18). La información en relación a la baja frecuencia de ambas patologías metabólicas neonatales, habría que tomarla con reserva debido a que en el hospital donde se realizó el estudio no es común la búsqueda de hipomagnesemia y, por otro lado, los datos clínicos son semejantes a los de hipocalcemia.

En cuanto a la morbilidad respiratoria, destacó en mayor medida la taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) y por último la enfermedad de mem­brana hialina (EMH) en el grupo expuesto. Llama la atención la elevada tasa de la TTRN, debido pro­bablemente a que en este estudio hubo una alta tasa de cesáreas, que es un factor de riesgo para la presencia de ésta patología.

En lo que respecta a la incidencia de malformacio­nes congénitas asociadas a las DG comparadas con el grupo no expuesto, no existió diferencia estadística-mente significativa; esto coincide con lo reportado en la actualidad, ya que la literatura médica ha sostenido el concepto de que los embarazos complicados con diabetes gestacional tienen el mismo riesgo para mal­formaciones fetales que las mujeres no diabéticas; di­ferente a lo manifestado por Lazalde y cols (19), Nold y cols (20) y por Cheung y cols (21), que refieren pre­valencias muy altas (80% a 90%); estas diferencias se deben probablemente a que las malformaciones reportadas en el presente estudio están subestima­das, debido a que una proporción considerable de las mujeres embarazadas llegan al hospital en trabajo de parto, desconociéndose la presencia de DG y por carecer de estrategias de escrutinio para identificar a pacientes con este diagnóstico.

Los recién nacidos expuestos, presentaron baja prevalencia de hipoglucemia neonatal (17,2%), pero significativamente mayor comparados con los recién nacidos no expuestos, resultados no con­cordantes con lo manifestado por diversos autores internacionales (22) que reportan una incidencia de 25 a 40%, menor aún a lo reportado por Hernán­dez-Herrera y cols (23), que la refiere en un 76,7%, probablemente debido a la vigilancia activa de las determinaciones de glucosa durante las primeras horas del nacimiento, estableciendo un diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno.

La macrosomía predominó en los RN expues­tos, hallazgo compatible con lo reportado por Gree­ne y Solomon (24), probablemente porque la ma­crosomía neonatal está muy relacionada con el uso de la insulina como tratamiento y más específica-mente con las dosis y los esquemas terapéuticos utilizados. En este estudio, la utilización de insulina se dio solo en la cuarta parte de las mujeres con DG y de éstas el 80% tuvo a un RN macrosómico, probablemente por un mal control metabólico. La incidencia de la macrosomía presentada en esta in­vestigación se considera alta, algunos investigado­res la informan como menor y otros de forma similar (25,26,27,28).

Los recién nacidos con peso bajo p10 al nacer no tuvo una diferencia estadísticamente significa­tiva en comparación con la cohorte no expuesta, compatible con lo expresado por Scholl y cols (29), los cuales no encontraron efectos de la concentra­ción de glucosa materna en cuanto al crecimiento fetal o en el peso al nacer. Es posible que la baja comorbilidad de las madres con DG halla contribui­do a este resultado.

La prematurez asociada a la DG no mostró sig­nificancia estadística, similar con dos reportes pre­vios (30,31). La falta de asociación pudo deberse a un tamaño de muestra pequeña o a la falta de con­trol de algunas variables maternas confundentes, como el peso y la paridad.

La asfixia perinatal presentó baja frecuencia, coincidiendo este resultado con lo reportado en la literatura mundial (28, 32). Cabe hacer mención de que a pesar de que se reportó una alta frecuencia de interrupciones del embarazo vía abdominal, esta probablemente no se relacionó con la baja inciden­cia de asfixia, hallazgo que es contrario a lo mani­festado por Gainor y cols (33).

La mortalidad neonatal temprana por DG en este trabajo fue nula a pesar de la elevada mor­bilidad neonatal asociada, esto podría explicarse porque no hubo malformaciones congénitas que fuesen incompatibles con la vida, así como una in­cidencia menor de prematurez, poca comorbilidad materna asociada, más diagnóstico y tratamiento nutricional materno oportuno.