Mortalidad materna en Chile, 2000-2004

INTRODUCCIÓN

La mortalidad materna es un problema de salud pública mundial que se prolonga en el tercer milenio (1). Pese a los esfuerzos regionales (2), en Latinoamérica la mortalidad materna continúa con cifras inaceptablemente altas (3). Esto ha hecho que surjan nuevos compromisos internacionales, el último de ellos refrendado por los gobernantes de 149 países que se comprometieron a reducir en 75% la mortalidad materna en 2015 comparada con la de 1990 (4); para el país esto significa una reducción del indicador a 9,9/100.000 nacidos vivos. Chile, en el período 1990 – 2000 redujo significativamente la mortalidad materna (5), cumpliendo los compromisos internacionales adquiridos (6) y se planteó un nuevo desafío, que es reducirla a 12/100.000 nacidos vivos en 2010 (7). Para lograr esos objetivos es necesaria una vigilancia epidemiológica permanente, para así reformular estrategias que permitan esos logros.

El objetivo de este estudio es analizar los factores involucrados en la mortalidad materna en Chile en el quinquenio 2000 – 2004.

MATERIAL Y MÉTODO

Se analiza la mortalidad materna en Chile, en el período comprendido entre los años 2000 y 2004. El número de muertes maternas, causas de muerte y nacidos vivos corregidos (nacidos vivos ocurridos e inscritos en el año de nacimiento, más los nacidos en el año respectivo e inscritos en los tres primeros meses del año siguiente) de los años correspondientes al estudio, se extraen de los Anuarios de Estadísticas Vitales publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (8).

La tasa de mortalidad materna se expresa como el número de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos (nv). Las muertes maternas se encuentran registradas entre los códigos O00-O99 (Complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio) correspondientes a la Décima Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Defunción (9). El estudio de tendencia se efectuó mediante análisis de correlación de Pearson. Se definió como tendencia significativa de la correlación un valor p<0,05.

RESULTADOS

En el período 2000-2004 fallecieron 208 mujeres, con una tasa promedio de mortalidad materna de 17,4/100.000 nv (rango: 18,7 a 12,2/100.000 nv).

La tendencia de la mortalidad materna no presentó cambios significativos (r=-0,479; p=0,414); no hubo correlación entre el número de nacidos vivos y la tasa de mortalidad materna (r=+0,424; p=0,477); la tendencia de la natalidad fue descendente y significativa (r=-0,993; p=0,001) (Tabla I).

Del total de muertes maternas, 69 ocurrieron en mujeres ≥35 años (33,2%), 116 en las de 20-34 años (55,8%) y 23 en <20 años (11,0%). No hubo cambios significativos de la mortalidad materna según rangos de edad de las fallecidas (Tabla II).

Las causas de muerte materna correspondientes a los años analizados se individualizan según código internacional en la Tabla III. Dentro de las primeras 5 causas de muerte el 25% están relacionadas con el síndrome hipertensivo del embarazo (códigos O10-O15), el 20,2% a las enfermedades maternas concurrentes (código O99), el 12,0% a las muertes relacionadas al aborto (códigos O02-06), el 5,3% a la embolia obstétrica (código O88), y el 4,8% a la sepsis puerperal (código O85).

Hubo una tendencia descendente y significativa de la natalidad en mujeres menores de 20 años y de 20 a 34 años; mientras que no hubo cambios significativo en las de 35 a 39 años, y en las ≥40 años hubo una tendencia ascendente y significativa (Tabla IV).

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio muestran que en Chile, en el período 2000-2004, la mortalidad materna no presentó cambios significativos. Esto contrasta con el significativo descenso ocurrido en el período 1990-2000, en el cual la mortalidad materna se redujo en 60,3% (5). Estos resultados son preocupantes porque Chile se comprometió internacionalmente a reducir la mortalidad materna a 9,9/100.000 nv en 2015 (4), y otro nacional de reducirla a 12/100.000 nv en 2010 (7); la tendencia estacionaria de los últimos 5 años hace posible que esos compromisos no sean cumplidos.

Una de las estrategias más importantes de salud pública, para la reducción de las muertes maternas, es el control poblacional de la fecundidad. En el período analizado se destaca que la natalidad descendió significativamente. Sin embargo, en los grupos etarios de mayor riesgo reproductivo, como son las mujeres de 35 a 39 años y las ≥40 años, la natalidad no presentó cambios significativos en las primeras y en las segundas fue significativamente ascendente. Mientras que el grupo de mujeres de 20 a 34 años, definidas como el rango ideal de edad reproductiva, la natalidad descendió significativamente, por lo que es posible inferir que la población chilena actual concentra un mayor riesgo reproductivo. Esto pudiera explicar parcialmente que la mortalidad materna no muestre cambios significativos, y que el control poblacional de la fecundidad haya sido superado como una de las estrategias principales para la reducción de la mortalidad materna (10), hecho que pudo ser apreciado en Chile a partir de 1960 con la incorporación de los métodos anticonceptivos (11,12). En la actualidad las cifras oficiales señalan que el 61% de las mujeres chilenas en edad fértil usan algún método anticonceptivo (3), una de las más bajas de Sudamérica, lo que no es consistente con una tasa global de fecundidad de 1,9/hijos-mujer para 2004 (8).

Canadá, país desarrollado de la Región, con una tasa de fecundidad de 1,5/hijos-mujer para 2005 (3), también presentó un desplazamiento de la natalidad a edades reproductivas mayores. Es así que en 1991, el 7,6% y 0,9% de los nacidos vivos correspondió a madres de 35-39 años y ≥40 años, respectivamente; mientras que en 2000 ascendió a 12,4% y 2,1% (13). En Chile en 2004, la proporción de nacidos vivos correspondientes esos grupos etarios fue de 12,6% y 3,7%, respectivamente, lo que refleja un mayor riesgo reproductivo de la población chilena.

El 33,2% de las muertes maternas ocurrió en mujeres ≥35 años, y fue el grupo con mayor tasa de mortalidad materna del estudio, especialmente en las ≥40 años que en 2004 fue de 46,8/100.000 nv. Similar situación presentó EEUU en el período 1991-1999, en que los grupos de 35-39 años y ≥40 presentaron una tasa de mortalidad materna de 21,6 y 45,4/100.000 nv, respectivamente (14).

En relación a los factores causales de mortalidad se observó en 2004 un aumento importante de los fallecimientos por enfermedades maternas concurrentes (código O99), prácticamente el doble sobre el promedio permanente de 7 a 8 muertes anuales por esa causa (5), lo que estaría señalando un inadecuado consejo reproductivo pregestacional, como un manejo deficiente de la patología base durante el embarazo. En la actualidad este grupo de patologías constituye la segunda causa de muerte materna, habiendo desplazado al aborto al tercer lugar y muy cerca del síndrome hipertensivo del embarazo. Al respecto, es conocido el mayor riesgo reproductivo en mujeres chilenas mayores de 40 años, riesgo especialmente atribuible a enfermedades maternas concurrentes (15,16). En 1990-2000, este grupo de causas alcanzó en esas mujeres la tasa de mortalidad materna específica por edad (15,3/100.000 nv) más alta del período (5).

Se destaca que en el período 2000-2004 se registraron 25 muertes atribuibles al aborto (5 muertes/año), mientras que en el período 1990-2000 hubo 178 muertes (16,2 muertes/año), lo que estaría reflejando una mayor conciencia de la población hacia una sexualidad responsable. La mortalidad materna por embarazo no deseado descendió significativamente en el período 1985-2000 (12), posiblemente por un mayor uso de anticonceptivos, como también por la interrupción ilegal del embarazo con métodos de menor riesgo materno, como aconteció en Brasil con el uso de misoprostol (17,18,19). El embarazo no deseado continúa siendo en Latinoamérica una de las principales causa de muerte materna (20), y su control a través de la educación y de la anticoncepción son una de las principales estrategias para la reducción de las muertes por esa causa.

El síndrome hipertensivo del embarazo continua siendo la primera causa de muerte materna desde 1990; en el período 1990-2000 hubo 181 muertes, con un promedio de 16,5 muertes/año, mientras que en el período 2000-2004 hubo 52 fallecimientos con un promedio de 10,4 muertes/año y de ellos 34 fueron por eclampsia (65,4%). Especialmente en esta patología, el fortalecimiento del diagnóstico precoz en el control primario de atención prenatal, la derivación al nivel secundario o terciario, y la oportuna interrupción del embarazo, permitirán continuar con la reducción de las muertes maternas por esta causa, como se refleja en la tendencia de las muertes por eclampsia en el período analizado.

La atención profesional del parto y el control prenatal por personal capacitado son otras estrategias para la reducción de las muertes maternas. En Chile en 2003 estos indicadores alcanzaron a 99,8% y 76,1%, respectivamente, mientras que en Canadá en el período 2002-2003 fue de 99% y 100%, respectivamente (3). Estas cifras señalan que Chile tiene un importante déficit de personal capacitado para efectuar control prenatal eficaz y eficiente, lo que puede estar incidiendo fuertemente en la detención de la reducción de la mortalidad materna.

Chile tiene la obligación de cumplir con los compromisos adquiridos de reducir la mortalidad materna (4,7), por lo que el Ministerio de Salud Pública debe reformular sus actuales estrategias para alcanzar tasas bajo 10,0/100.000 nacidos vivos, cifra que identifica a los países desarrollados en salud materna.