Obesidad materna: severo problema de salud pública en Chile

El exceso de peso corporal se ha convertido en un problema de salud pública mayor en todo el mundo y la población obstétrica no escapa a esta epidemia nutricional. La Organización Mundial de laSalud (OMS) define el estado nutricional usando elíndice de masa corporal (IMC, calculado como pro- porción del peso en kg/altura en m2). Se considera sobrepeso cuando el IMC está entre 25 y 29,9 y hablamos de obesidad con un IMC de 30 o más (1). Este problema nutricional está asociado al desarro- llo de enfermedades crónicas relacionadas con la dieta como diabetes mellitus, infarto agudo al mio- cardio, accidentes cerebrovasculares, hipertensión y ciertos tipos de cáncer. La mayoría de los países con información nutricional actualizada informan que la mitad o más de su población adulta tiene unIMC ≥ 25 (2). Según la primera Encuesta Nacionalde Salud del 2003 (ENS 2003), Chile se ubicó en laposición número 20 en la clasificación mundial, conun 61% de los adultos chilenos con IMC en ran- go de sobrepeso y obesidad (3). Al contrario de los objetivos deseados, este porcentaje de exceso de peso en la población nacional se incrementó a 67% en la última versión de la encuesta de salud chilena (ENS 2009-2010) (4,5). Especialmente importante para los resultados obstétricos, la encuesta ENS 2009-2010 demostró que el 51% de las mujeresentre 15 y 44 años de edad tenía un IMC ≥ 25.En otras palabras, más de la mitad de las mujeres chilenas en edad fértil presenta sobrepeso u obe- sidad. La importancia de esta creciente proporción de la población obstétrica se debe a las posibles consecuencias de esta alteración nutricional sobre la salud materno-infantil.

Obesidad como el factor de riesgo obstétrico más frecuente

La obesidad materna (OM) y la excesiva ga- nancia de peso gestacional (GPG) han sido reco- nocidas como factores de riesgo independientes para complicaciones maternas y fetales (6). Espe-cíficamente en el embarazo, la obesidad se aso- cia a diferentes morbilidades materno-perinatales,

incluyendo malformaciones congénitas, aborto re- currente, diabetes (pre-gestacional y gestacional), hipertensión gestacional y preeclampsia, macro- somia (peso al nacer >4000 g), cesárea, parto ins- trumental, tromboembolismo, infecciones puerpe- rales, mortalidad materna y mortalidad fetal (6,7). Desde la primera publicación por el Instituto de Me- dicina (IOM, Estados Unidos de América) en 1990 de las recomendaciones de GPG (8), en EE.UU. se ha producido un aumento del 70% en la prevalencia de la obesidad antes del embarazo (6). Una situa- ción similar se ha observado en Chile, donde las prevalencias de sobrepeso y OM han aumentado progresivamente desde 18,8% y 12,9% en 1987, a 33% y el 23% en 2011, respectivamente (5). A pesar de que nuestro país ha sido pionero en el de- sarrollo de guías de GPG que se han adoptado en diversos países vecinos, nuestro sistema de salud no ha logrado revertir la tendencia de aumento pro- gresivo en la incidencia de sobrepeso y OM durante el embarazo. De hecho, aunque el cambio en el uso de la curva de GPG, reemplazando aquella diseña- da por Rosso y Mardones (9) por la curva actual deAtalah y cols (10), produjo una reducción significati- va en los niveles de OM en el año 2005, la tenden- cia descrita en la población obstétrica se mantiene intacta en los años siguientes. De cierta forma, es posible que el lento pero continuo aumento de este importante factor de riesgo obstétrico pueda contri- buir al estancamiento observado en los indicadores de salud materno-perinatal en los últimos años en nuestro país (11,12). Adicionalmente, la informa- ción disponible históricamente en el sistema de sa- lud chileno muestra que la proporción de mujeres que presenta sobrepeso y obesidad a los 6 meses post-parto es aún mayor que durante el embarazo (13), siendo así el proceso reproductivo uno de los factores fundamentales para el incremento de peso de la población femenina en edad reproductiva.

Efecto postnatal de la obesidad materna sobre la descendencia

Además de las complicaciones perinatales

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asociadas a la obesidad en el embarazo, existe evidencia sobre posibles efectos persistentes y perjudiciales sobre la descendencia. De hecho, la obesidad pregestacional y la GPG excesiva han sido implicadas en un «círculo vicioso transgene- racional de la obesidad». Esto consiste en que embarazadas con sobrepeso u obesidad pueden dar a luz a hijas macrosómicas, que son más pro- pensas a ser obesas durante su propio embarazo posteriormente y a su vez, dar a luz a hijos ma- crosómicos (14). Se ha reportado que el peso al nacer se asocia directamente con el IMC y el ries- go de obesidad en la adolescencia (15,16). Así, las recomendaciones de GPG deberían tener encuenta estas influencias de la nutrición maternasobre la salud de la descendencia. Por otro lado, los hijos de mujeres con OM tienen más proba- bilidades de desarrollar resistencia a la insulina y enfermedades cardiovasculares en el futuro (17). Diversos estudios han evidenciado que la OM tan- to pregestacional como gestacional se asocia con la presencia de múltiples factores de riesgo car- diovascular en los hijos. En uno de los estudios más grandes, las mujeres que tuvieron una GPG mayor a las recomendaciones IOM actualizadas el año 2009, fueron más propensas a tener hijos con mayores niveles de IMC, perímetro de cintu- ra, masa grasa, presión arterial sistólica, leptina, proteína C-reactiva e interleucina-6 y menores ni- veles de colesterol de alta densidad (HDL) y apoli- poproteína A (18). Otros estudios epidemiológicos muestran que la obesidad materna aumenta la incidencia del síndrome metabólico en los niños (19). Estos hallazgos han sido replicados en nu- merosos estudios similares (20-22). Es destacable que el efecto de la OM sobre la susceptibilidad a la obesidad en la descendencia parece ser inde- pendiente de la presencia de diabetes gestacional (DG). Esto debido a que las mujeres con OM, cu- yos valores de glicemia son normales durante el embarazo, muestran de igual forma un aumento de la adiposidad en sus hijos (23). El mismo grupo de estudio ha reportado que la obesidad materna está relacionada con un compromiso metabólico ya evidente en el momento del nacimiento, ca- racterizado por una reducción en la sensibilidad ala insulina y un aumento de marcadores inflama- torios circulantes en el neonato (24). Un análisis más profundo realizado por el grupo español de diabetes y embarazo (GEDE) reportó que la pro- porción del riesgo materno-perinatal atribuible a la exposición a la OM es mayor al riesgo atribuible a la DG, siendo por ejemplo el 42% frente al 3,8% para la macrosomia, el 50% frente al 9,1% para la HTA, o el 9,4% frente al 2,0% para la predicción de cesárea (25). Así, la OM pregestacional y la GPG excesiva se relacionan de forma independiente con un mayor riesgo de obesidad, resistencia a la insulina y marcadores tempranos de enfermedad

cardiovascular en la descendencia, detectables in- cluso al momento de nacer. Esto es concordante con una revisión epidemiológica reciente que de- mostró un mayor riesgo de mortalidad por even- tos cardiovasculares en los individuos que habían nacido de embarazos con OM, en comparación a aquellos nacidos de embarazos normales desde el punto de vista nutricional (26). Toda esta evi- dencia desplaza nuestra atención hacia el periodo gestacional como un objetivo de intervención muy importante en la prevención de la epidemia de la obesidad y sus consecuencias asociadas, como la resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular. El adecuado diseño de estrategias preventivas en- focadas en los posibles mecanismos de conexión entre la obesidad materna y el aumento del riesgo de alteraciones nutricionales y metabólicas en la descendencia podría contribuir a reducir el impac- to negativo de este problema en la salud de las personas.

Un gran cuerpo de evidencia ha mostrado la contribución diferencial de los factores genéticos y ambientales en el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles. En el caso de la obesi-dad, el cambio demográfico de la población haciaun fenotipo más adiposo en un período relativa- mente corto, equivalente a sólo una o dos genera- ciones, argumenta en contra de una contribución genética importante y más bien en favor de me- canismos ambientales y probablemente epigenéti- cos. De acuerdo con esta mayor relevancia de los factores ambientales, la evidencia reciente sugiere que la prevención de la obesidad en la población debería comenzar incluso antes de la concepciónpara ser realmente eficaz (27). Para propiciar lareversión de esta tendencia histórica debemos sercapaces de influenciar de forma eficiente en múl- tiples momentos de interacción con la población femenina en riesgo: antes, durante y después del período gestacional.

Múltiples oportunidades de intervención

El embarazo es un período crítico de la vida en el que la mujer y la familia en general muestran un nivel de motivación único. Es por esto que es posi- ble evidenciar la completa cesación del consumo de tabaco o alcohol desde el mismo momento en que se conoce la condición de gestante en la gran mayoría de las mujeres. El problema de la OM parte por la gran falta de conciencia respecto de que es efectivamente un problema. Aunque la evidencia es rotunda al mostrar niveles de riesgo elevado para múltiples complicaciones maternas, perinatales, e incluso más allá del embarazo, la población pare- ce reacia a asumir tales riesgos como verdaderos. O bien, no somos capaces de transmitirlo de una forma que permita generar cambios reales. Sin em- bargo, aún cuando no sea posible convencer a la

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población obstétrica de estos riesgos, estamos obli- gados a sugerir un control de este factor de la mejor manera posible.

La mejor evidencia disponible al respecto mues- tra que las intervenciones para optimizar el manejo del peso materno durante el embarazo basadas en la dieta balanceada y el ejercicio controlado son efectivas (28). La intervención dietética con mejo- res resultados corresponde al régimen calórico ba- lanceado, de bajo contenido en grasa y colesterol,y alto en fibra. La actividad física recomendada in- volucra ejercicio con entrenamiento de resistencia de baja intensidad. Estas intervenciones son útiles para reducir complicaciones obstétricas como la preeclampsia, hipertensión gestacional y parto pre- maturo, además de reducir la proporción de neona- tos grandes para la edad gestacional y la distocia de hombros (28). No obstante, la gran mayoría delos estudios carece de información específica enrelación a la intensidad y duración de las interven- ciones evaluadas, los recursos necesarios para su puesta en práctica, el grado de cumplimiento por las pacientes y los factores que pueden facilitar u obstaculizar la aplicación de tales intervenciones. Probablemente sea en estos elementos, relativos a nuestra capacidad como prestadores de salud para la aplicación adecuada de las medidas de controldel peso materno con beneficio demostrado, dondeaún tenemos una tarea pendiente. Es aquí donde toma relevancia nuestro compromiso y habilidad para coordinar el apoyo del equipo conformado por enfermeras matronas y profesionales de la nutri- ción y la kinesiología, con el objetivo de optimizar la atención nutricional de nuestra población de emba- razadas desde el primer control prenatal.

Sin embargo, la capacidad de modificar el im- pacto de la OM sobre los resultados materno-pe- rinatales, así como los efectos negativos de esta condición sobre la salud materna e infantil a me- diano y largo plazo, no será realmente relevante a menos que logremos fomentar un cambio más in-tegral en la población. Específicamente en el áreaobstétrica, es imprescindible que el incentivo para el control adecuado del peso materno persista más allá del parto. Esto involucra mantener en primer lu- gar el apoyo a la lactancia materna exclusiva por al menos 6 meses y podría incluir por ejemplo el dise- ño de guías claras sobre la mejor forma de propiciar el regreso al peso ideal durante el periodo postpar- to. Lo que sea que estemos haciendo actualmentecomo sistema de salud, no ha sido suficiente paralograr este objetivo. Es cierto que la aplicación del reposo postnatal extendido permite actualmente facilitar procesos tan fundamentales como la lac- tancia materna exclusiva. Sin embargo, no esta- mos otorgando las oportunidades necesarias para aprovechar este periodo que es ideal para llevar el estado nutricional de la mujer a valores normales.

Es probable que se requiera evaluaciones forma- les de los posibles impactos de medidas de inter- vención nutricional y de actividad física durante el período puerperal. Pero no deja de ser interesanteel beneficio que estos cambios podrían tener parael resto de los integrantes de la familia, cuyo apoyo es completamente necesario para lograr objetivos que involucran cambios en estilos de vida. En este sentido, el impacto positivo de una adecuada im- plementación de estas medidas podría sobrepasar con creces el ámbito de la salud femenina en nues- tra población.

Finalmente, y no por eso menos importante, re- sulta muy atingente volver a destacar la gran pro- porción de mujeres que comienza el embarazo con exceso de peso. Siendo aproximadamente un 51% de las mujeres en edad fértil, actualmente esta pro- porción constituye por lejos uno de los factores de riesgo obstétricos más prevalentes y a la luz de lasestadísticas actuales, uno de los menos modifica-bles. Es así como el mensaje final debiera ser quenuestros esfuerzos como especialistas dedicados a la salud de la mujer en todas las etapas de la vida, debieran comenzar mucho antes de la gesta- ción. Debemos ser capaces de generar la concien- cia necesaria para considerar el exceso de peso materno como un problema prevenible en etapas pregestacionales. En primer lugar, debemos gene- rar conciencia entre nosotros mismos, fomentando la correcta evaluación preconcepcional, que invo- lucre un adecuado consejo y derivación al equipo de apoyo nutricional en caso necesario, previo al intento de embarazo. En segundo lugar, es nece- sario generar conciencia en el resto de las especia- lidades y estamentos de salud involucrados en el control de la mujer en etapas previas al embarazo; y por supuesto, debemos generar conciencia en las mujeres mismas, diseñar estrategias que permitan transmitir adecuadamente la información a las futu- ras embarazadas. Es necesario educar a nuestra población con el objetivo de que sea partícipe de su propio cuidado en salud. La obesidad es habi- tualmente asociada al desarrollo de enfermedades crónicas a largo plazo, más que a problemas como los descritos en relación al proceso reproductivo. Probablemente al igual que en otros tópicos que in-volucran modificaciones en estilos de vida como elhábito tabáquico o la protección medio-ambiental,las intervenciones preventivas más eficaces se ba- san más bien en la educación de nuestros niños.

El sobrepeso y la OM constituyen un problema cuyas consecuencias y estrategias de manejo su-peran el ámbito obstétrico, afectando en definitivala salud de la población en general en un marco temporal ampliamente mayor al periodo gestacio- nal mismo. Es por esto que tanto la comunicación de estos riesgos como la implementación de las diferentes estrategias de manejo probablemente

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requieren de un equipo interdisciplinario que vaya más allá del consejo nutricional aislado. Para modi-ficar el impacto actual de este problema en nuestrapoblación, nuestro rol como especialistas en salud de la mujer está inicialmente en contribuir al desa- rrollo del compromiso necesario tanto a nivel de la comunidad como en los diferentes equipos de aten- ción involucrados.

15.Dr. Marcelo Farías. PhD.

División de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina.Pontificia Universidad Católica de Chile.

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