Papel de la ansiedad preoperatoria en la percepción de dolor en pacientes sometidas a histeroscopia quirurgica en consulta

INTRODUCCIÓN

Actualmente, la histeroscopia es el gold standard para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la cavidad uterina, tanto en pacientes premenopáusicas como en postmenopáusicas^1,2. Gracias a los avances tecnológicos y al perfeccionamiento de las técnicas histeroscópicas, se ha logrado hacer de la histeroscopia un procedimiento menos doloroso e invasivo, aumentando a partir de la década de los 90 el número de intervenciones que se llevan a cabo de forma ambulatoria².

La histeroscopia ambulatoria ha demostrado múltiples ventajas respecto a su realización en quirófano. Por un lado, ha demostrado ser una técnica tan segura como las realizadas en quirofano³ manteniendo las mismas tasas de éxito⁴ (92-99%^3,5). Por otro lado, la histeroscopia ambulatoria ha demostrado ser más coste-efectiva respecto a la histeroscopia en quirófano^3,4, sin que la satisfacción de las pacientes se vea mermada^4,6. A pesar de que la histeroscopia ambulatoria se considera una técnica tolerable sin el uso de analgesia⁷, el dolor sigue siendo un factor determinante en la aceptación general de este procedimiento⁸.

La ansiedad preoperatoria es una entidad que se presenta con frecuencia en aquellos pacientes que van a ser sometidos a una intervención. Las pacientes que acuden a consulta de histeroscopia han demostrado tener niveles de ansiedad más elevados respecto a las pacientes que acuden a las consultas de ginecología general⁹, defendiendo algunos autores que la ansiedad se correlaciona con el dolor percibido por la paciente durante la histeroscopia en consulta^8,10.  Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias, en cuanto a los niveles de ansiedad, entre las pacientes que percibían y las pacientes que no percibían dolor durante la histeroscopia ambulatoria^11,16.

El objetivo de este estudio es determinar si la ansiedad preoperatoria supone un factor de riesgo independiente para la percepción de dolor severo por las pacientes durante la realización de una histeroscopia quirúrgica ambulatoria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha diseñado un estudio observacional analítico prospectivo de cohortes en el que incluimos, previa firma del consentimiento informado, 179 pacientes con indicación de histeroscopia quirúrgica, llevándose a cabo la intervención de forma ambulatoria entre agosto del 2019 y marzo del 2020 en el Hospital Universitario Virgen de Valme, en Sevilla (España). Han sido excluidas aquellas pacientes en las que no se ha realizado ningún procedimiento quirúrgico durante la histeroscopia, aquellas pacientes con histeroscopias quirúrgicas previas en relación con el mismo proceso patológico y aquellas pacientes que no han cumplimentado de forma correcta los cuestionarios de valoración de la ansiedad preoperatoria.

Para la valoración de la ansiedad preoperatoria se utilizará el cuestionario validado en su versión en español del State-Trait Anxiety Inventory (STAI – S)¹² que incluye 20 preguntas a valorar con una puntuación entre 1 y 4, y un resultado que puede oscilar entre 20 y 80. Este cuestionario será cumplimentado por las pacientes durante su estancia en la sala de espera, previo a la intervención. Consideramos que una paciente tiene ansiedad preoperatoria cuando la puntuación en el STAI-S es igual o superior a 50, incluyéndola en la cohorte de pacientes expuestas al factor de riesgo. Las pacientes con puntuación menor a 50 serán incluidas en la cohorte de pacientes no expuestas al factor de riesgo. La percepción de dolor por parte de la paciente durante la entrada en la cavidad uterina y durante la realización del proceso quirúrgico fue evaluada, una vez finalizada la intervención, mediante una escala visual analógica (EVA) impresa, que representa una graduación continua con puntuación desde 0 (nada de dolor) a 10 (dolor muy intenso), considerando dolor severo si la puntuación EVA es igual o superior a 7.

El análisis estadístico se ha llevado a cabo con el SPSS v25 para macOS (SPSS Inc., Chicago, IL, USA), considerando estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Las variables cualitativas serán presentadas como número y porcentaje mientras que las variables cuantitativas serán presentadas como media ± desviación estándar. Se ha utilizado el test Chi² para confirmar la asociación entre las pacientes con ansiedad preoperatoria y las pacientes que han percibido dolor severo durante la entrada a la cavidad uterina y durante la realización del proceso quirúrgico. Para determinar el riesgo de las pacientes con ansiedad preoperatoria a percibir dolor severo durante la entrada en la cavidad y durante la resección se ha realizado el cálculo del riesgo relativo (RR). La correlación entre ambas variables se ha calculado utilizando el test de correlación de Pearson. Se ha realizado un análisis multivariante mediante un análisis de regresión logística binaria para detectar en cada cohorte variables que se asocien de forma independiente con la percepción de dolor severo durante la entrada y durante el procedimiento quirúrgico.

Preparación de la paciente y procedimiento histeroscópico

Como preparación para la histeroscopia se indica a la paciente la administración oral de un comprimido de misoprostol 200 mcg la noche previa a la intervención y un comprimido de Ibuprofeno 600 mg una hora antes de la cita. Una vez en la consulta, tras informar detalladamente del procedimiento, colocamos a la paciente en posición de litotomía y realizamos bloqueo paracervical en la zona de inserción de ligamanetos uterosacros, en fondo de saco vaginal posterior, con 3 cc de Mepivacaina al 2%. El abordaje histeroscópico se lleva a cabo por vaginoscopia, sin dilatación mecánica cervical previa. El medio de distensión empleado es suero salino fisiológico en flujo continuo con un sistema de irrigación a una presión estable entre 90 y 105 mmHg. Todas las intervenciones fueron realizadas por 4 histeroscopistas con más de 5 años de experiencia, que deciden el uso de uno u otro histeroscopio en base a las características del paciente y la intervención a realizar. El material a nuestra disposición es: Histeroscopio tipo Bettocchi^© (calibre de 4,3 mm sin vaina externa) con instrumental mecánico y electrodo bipolar tipo Versapoint^©, Mini-Resectoscopio “S” de Invidia Medical^© (calibre de 5,8 mm) y morcelador Myosure de Hologic^© (Calibre de 6 mm)

RESULTADOS

Se han incluido en el estudio un total de 179 mujeres, de las cuales 65 se han incluido en la cohorte de pacientes con ansiedad preoperatoria y 114 en la cohorte de pacientes sin ansiedad preoperatoria, siendo ambas cohortes homogéneas en cuanto al resto de variables estudiadas (tabla1). La puntuación media en la escala STAI-S ha sido de 45,72 (±11,06) con un 35’75% de las pacientes con una puntuación por encima de 50. La tasa de éxito de las intervenciones incluidas en el estudio es del 87,7%, sin encontrar diferencias significativas entre la cohorte de pacientes sin ansiedad preoperatoria y la cohorte de pacientes con ansiedad preoperatoria (88,37% vs 85,94%; p= 0,891).  La tasa de complicaciones es del 2,79%, sin haber identificado tampoco diferencias significativas entre ambas cohortes (4,68% vs 0,84%; p=0,09).

La puntuación media en la escala EVA durante la entrada en la cavidad uterina ha sido de 3,32 (± 2,61) con un 12,84% de las pacientes refiriendo haber percibido dolor severo, siendo en su mayoría pacientes con ansiedad preoperatoria en comparación con las pacientes que no percibieron dolor severo (78,3% vs 29’5%; p < 0,001).  La EVA media durante la realización del proceso quirúrgico es de 4,09 (± 2,76) con un 18,43% de las pacientes refiriendo haber percibido dolor severo, siendo en su mayoría también pacientes con ansiedad preoperatoria respecto a las pacientes que no percibieron dolor severo (78,8% vs 26,2%; p < 0,001). El RR de las pacientes con ansiedad preoperatoria para percibir dolor severo durante la entrada a la cavidad uterina es de 6,46 (IC 95%; 2,52 -16,60) mientras que el RR de estas pacientes para percibir dolor severo durante la resección quirúrgica es de 6,61 (IC 95%; 3,04 -14,38) (Figura 1).  En nuestro estudio existe una correlación moderada y positiva entre la puntuación obtenida en la escala STAI-S previo a la intervención y el dolor percibido por la paciente durante la entrada a la cavidad uterina (r = 0,629; p = 0,042) y durante la realización del proceso quirúrgico (r = 0’661; p =0’021), evaluado mediante la escala EVA una vez finalizada la intervención.

En el análisis multivariante realizado mediante una regresión logística binaria no se encontró asociación entre la intervención realizada, el instrumental utilizado, el estado menopáusico o la historia de cesárea o parto vaginal con la percepción de dolor severo durante la entrada a la cavidad uterina ni durante la realización de la intervención histeroscópica en ninguna de las dos cohortes estudiadas.

DISCUSIÓN

La ansiedad preoperatoria es una entidad que se presenta con mucha frecuencia en los pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica¹³. Existe evidencia suficiente para afirmar que los procedimientos médicos se asocian con niveles elevados de ansiedad^8,14. Las pacientes en las que se va a realizar una histeroscopia ambulatoria han demostrado presentar niveles elevados de ansiedad respecto a la población general y respecto a las pacientes que acuden a la consulta de ginecología general (35,2^10,15 y 39,5¹⁰ puntos en la escala STAI-S respectivamente).  La puntuación media obtenida en la escala STAI-S en las pacientes incluidas en nuestro trabajo es muy similar a las puntuaciones medias presentadas por otros autores (41,50 – 46,07)^15,16.  A pesar de la evolución de las técnicas histeroscópicas y del desarrollo tecnológico, se puede comprobar como a lo largo de los años se mantienen los niveles elevados de ansiedad preoperatoria en las pacientes que se van a enfrentar a una histeroscopia ambulatoria¹³.  La ansiedad preoperatoria repercute en la percepción del dolor por parte de la paciente durante la intervención^8,10, así como en el éxito del procedimiento¹⁴ y la satisfacción de la paciente^10,14.

Existen estudios que describen como la ansiedad, a través de mecanismos fisiológicos, incrementa la percepción de dolor. Esto, parece ser, se debe a un aumento de la actividad simpática que condiciona un aumento de la liberación de epinefrina que a su vez sensibiliza las neuronas nociceptoras produciendo un estado de hiperalgesia¹⁷. Estos cambios fisiológicos sistémicos pueden explicar los resultados obtenidos en nuestro estudio, según los cuales, las pacientes con ansiedad preoperatoria tienen mayor riesgo de percibir dolor severo durante la entrada en la cavidad uterina y durante la realización del proceso quirúrgico. Algunos autores^8,18 describieron resultados similares. Kokoanali et al⁸, además, describió también la existencia de correlación entre la ansiedad y el dolor percibido por las pacientes 60 minutos tras la intervención. Sin embargo, otros autores no encontraron correlación entre la percepción de dolor y el estado de ansiedad previo a la histeroscopia^11,16.  Explicar estos resultados contradictorios es complicado debido a la heterogeneidad de los estudios. En cualquier caso, la puntuación media obtenida en la escala EVA durante la entrada en la cavidad uterina y durante la realización de la intervención es similar a la presentada por otros autores (3,3 – 5,3)⁸, siendo puntuaciones comparables a otros procedimientos ginecológicos que se realizan rutinariamente en consulta como el aspirado endometrial con cánula de Cornier (EVA 4,6-7,7)¹⁹ o la inserción de un dispositivo intrauterino (EVA 4,9-5,8)²⁰.

Tanto Gambadauro et al¹³ como Vitale et al¹⁴ afirman en sus publicaciones que la ansiedad preoperatoria puede repercutir en el éxito del procedimiento. En nuestro estudio, sin embargo, no hemos obtenido diferencias significativas en cuanto a la tasa de éxito entre las pacientes con ansiedad preoperatoria y la cohorte de pacientes sin ansiedad. Tampoco hemos obtenido diferencias significativas respecto a la tasa de complicaciones entre ambas cohortes. Por otro lado, la ansiedad y el dolor son los principales factores de riesgo para la no satisfacción de las pacientes sometidas a una histeroscopia ambulatoria^10,14.  Sin embargo, muchas pacientes prefieren someterse a un procedimiento rápido y ambulatorio aún asumiendo cierto grado de dolor o discomfort¹³ antes que someterse a un proceso bajo anestesia general o locoregional y con un mayor tiempo de ingreso hospitalario²¹. En el metanálisis de Bennet et al²² concluyen que no existen diferencias significativas en cuanto a la tasa de satisfacción entre las pacientes en las que se realiza una histeroscopia ambulatoria respecto a las pacientes en las que se realiza una histeroscopia en quirófano.

Algunos autores defienden el uso rutinario de ansiolíticos para el manejo de la ansiedad preoperatoria¹⁴. Sin embargo, dada la habitual corta duración de los procedimientos histeroscópicos ambulatorios, existe cierta tendencia a dar mayor importancia a las herramientas no farmacológicas^13,15. Se ha demostrado que proporcionar información a las pacientes y ahondar en sus inquietudes puede reducir la ansiedad y la preocupación ^13,15, siendo más importante la claridad de la información proporcionada que la cantidad²³. Además, al estar las pacientes despiertas durante la histeroscopia ambulatoria, la comunicación puede ser continua durante todo el procedimiento disminuyendo los niveles de ansiedad y mejorando la satisfacción de las pacientes²⁴.

CONCLUSIÓN

Las pacientes que acuden a la consulta de histeroscopia presentan unos niveles de ansiedad más elevados que la población general y las pacientes que acuden a otras consultas ginecológicas. Las pacientes con ansiedad preoperatoria tienen más riesgo de percibir dolor severo durante la entrada en la cavidad uterina y durante la realización de la intervención. La puntuación obtenida en el cuestionario STAI-S previo a la intervención tiene una correlación positiva moderada con la percepción del dolor evaluado mediante la escala EVA una vez finalizada la intervención. Actualmente, para el manejo de la ansiedad preoperatoria en el ámbito de la histeroscopia ambulatoria existe cierta tendencia hacia el uso de las herramientas no farmacológicas. Pese a que la histeroscopia ambulatoria es considerada una intervención tolerable sin el uso de analgesia, el dolor sigue siendo un factor limitante en la aceptación por parte de las pacientes. Es por ello que es importante y necesario que la investigación al respecto continúe.

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TABLAS Y FIGURAS

Tabla 1. Características de las pacientes y de las intervenciones realizadas. Comparación de ambas cohortes.

Grupo A: pacientes con puntuación en la escala STAI-S ≥ 50. Grupo B: pacientes con puntuación en la escala STAI-S < 50.   Para las variables cualitativas se ha utilizado el test X². Para las variables cuantitativas se ha utilizado el test T-student. NS: No significativo.

Tabla 2.  Resultados obtenidos en las histeroscopias quirúrgicas ambulatorias incluidas en el estudio.

Figura 1.  Distribución de las pacientes en base a la presencia o ausencia de ansiedad preoperatoria y a la percepción o no de dolor severo durante la entrada a la cavidad uterina y durante la resección.