PREVALENCIA DE COMPLICACIONES Y FACTORES PREDISPONENTES EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA POR PATOLOGÍA BENIGNA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO. BOGOTÁ, COLOMBIA

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos quirúrgicos implican riesgos y complicaciones que pueden alterar el pronóstico del paciente, el cual está directamente relacionado con la severidad de la complicación, su pronto diag- nóstico y manejo apropiado (1). Según los estudios efectuados en diferentes instituciones, la tasa de complicaciones asociadas a la cirugía ginecológica varía entre el 0,2 y el 26%, con una tasa de mortalidad inferior al 1% (2). Las complicaciones intraoperatorias más frecuentes de este tipo de cirugías implican el daño vesical, ureteral, intestinal y vascular. Diferentes estudios reportan una tasa del 0,3 al 1% de lesión de vías urinarias que varía dependiendo del tipo de proce- dimiento (3-5), en tanto la lesión intestinal y de los vasos pélvicos reportaron una prevalencia de 0,4 y 0,5% respectivamente (3,6-9). Otras complicaciones, que son poco comunes y constituyen factores de morbilidad para el paciente que se somete a cirugía ginecológica son la nece- sidad de transfusión, las infecciones severas del sitio operatorio, dehiscencia de herida quirúrgica o evisceración, entre otras (10,11). De acuerdo con la prevalencia de complicacio- nes en cirugía ginecológica y la morbilidad secunda- ria que podría causarle al paciente, es útil conocer los factores que intervienen en su aparición. El obje- tivo del estudio fue determinar la prevalencia de las complicaciones en cirugía ginecológica por patolo- gía benigna en la institución y los factores que inter- vienen en su aparición, de esa manera se analizará la pertinencia de herramientas de intervención que disminuyan el riesgo de dichas complicaciones.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio de corte transversal a partir de una muestra no probabilística por conveniencia en 200 pacientes, quienes se sometieron a procedimientos de cirugía ginecológica por patología benigna en el Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colom- bia, entre enero y diciembre de 2013. Dentro de los criterios de inclusión se encuentran todas las pacientes en el rango de edad de 18 a 74 años con procedimientos de cirugía ginecológica por patología benigna. Se excluyeron pacientes en estado de embarazo y con datos incompletos en la historia clínica, y aquellas a las que se les practicó una cirugía diferente a la ginecológica en el mismo periodo o menor a un mes desde su ingreso a la institución.

Las variables incluidas en el estudio fueron de sociodemográficas, antecedente de cirugía abdo- minal, y comorbilidades médicas (diabetes mellitus, requerimiento de anticoagulación crónica, síndro- me adherencial, endometriosis), y en relación al procedimiento (urgencia y tiempo quirúrgico). En cuanto a las variables dependientes están las di- ferentes complicaciones mayores (lesión vesical, lesión ureteral, lesión intestinal, mortalidad, he- matoma o abscesos que hayan requerido reinter- vención, íleo postoperatorio, eventración, requeri- miento de transfusión y reintervención) y menores (infección, hematoma y dehiscencia superficial del sitio operatorio).

Se organizó una base de datos a partir de la revisión de las historias clínicas, diligenciando un instrumento de recolección de datos. Para el proce- samiento de los datos se utilizó el programa SPSS versión 20.0. El análisis se realizó en el siguiente orden: 1) Cálculo de estadísticos descriptivos; 2) Cómputo de correlaciones bivariadas; y 3) Regre- sión logística binomial de complicaciones intrao- peratorias y postoperatorias con las variables inde- pendientes.

En cuanto a la descripción de las variables de tipo continuo se emplearon medidas de tendencia central como la mediana, el mínimo/máximo, y las medidas de variabilidad y dispersión como la des- viación estándar, así mismo a través de las varia- bles indicadoras (dummies) fueron estimadas las proporciones.

Las correlaciones bivariadas se calcularon por medio del Coeficiente de Pearson. Se aplica- ron valores de Odds Ratio (OR) con intervalos de confianza al 95% (IC95%). Se consideró diferencia estadísticamente significativa un valor p<0,05. La investigación fue autorizada por el Comité de Ética del Hospital San Ignacio.

RESULTADOS

Fueron incluidas en el estudio un total de 200 pacientes intervenidas quirúrgicamente por patolo- gía ginecológica benigna. La Tabla I presenta los estadísticos descriptivos de los procedimientos. El procedimiento con mayor frecuencia fue la histe- rectomía abdominal total (46%), seguido por la cis- tectomía de ovario (21,5%). La vía de abordaje más utilizada fue la abdominal (65%).

La Tabla II describe las indicaciones más fre- cuentes del manejo quirúrgico, entre las cuales se encuentran la miomatosis uterina (49%), la hemo- rragia uterina anormal (39,5%), el diagnóstico de masa anexial compleja (31%) y el dolor pélvico cró- nico (19,5%).

En la Tabla III se presentan las comorbilidades de las pacientes estudiadas: antecedente de ciru- gía abdominal previa (46%), síndrome adherencial severo (27,7%), endometriosis (21%) y obesidad (17%). Con relación a las características del proce- dimiento, el 10,5% fue realizado de urgencia y no hubo ningún caso de tiempo quirúrgico prolongado (> 3 horas).

La Tabla IV describe la frecuencia de compli- caciones. Hubo una prevalencia de complicaciones quirúrgicas del 12,5%, siendo complicaciones ma- yores el 7,5% y menores el 6%. Dentro del primer grupo se identificó: 1% de lesión vesical, 1% le- sión intestinal, 4% de requerimiento de transfusión sanguínea en el postoperatorio (en pacientes con hemoglobina previa de 12 mg/dl), 1,5% de hemato- mas y abscesos en sitio operatorio que requirieron reintervención, 0,5% de íleo y eventración y 2% de casos de reintervención quirúrgica.

Dentro de las complicaciones menores se iden- tificaron 4,5% de infecciones superficiales y hema- tomas superficiales de herida quirúrgica, y 1,5% de dehiscencia superficial. En el análisis bivariado se determinó una corre- lación positiva de las complicaciones mayores con el mayor tiempo quirúrgico (90 minutos promedio), entre las cuales están la lesión intestinal, vesical y ureteral, la transfusión sanguínea en el postope- ratorio, los hematomas y los abscesos pélvicos y la mortalidad: histerectomía total (OR 5,25; IC95% 1,43-19,22), pacientes cuya indicación de cirugía fue la miomatosis uterina (OR 4,13; IC95% 1,11- 15,29), diabetes mellitus (OR 28,30; IC95% 2,40- 333,15) y anticoagulación crónica (6,96; IC95% 1,16-41,62). El resto de variables no fueron signi- ficativas en el análisis bivariado. En la Tabla V se presenta la frecuencia de complicaciones mayores y menores según la vía de abordaje. Se observa un mayor porcentaje de complicaciones en el grupo de cirugía abdominal abierta (17,5%), no hubo complicaciones mayores en la cirugía laparoscópica. La Tabla VI presenta el modelo multivariado de las complicaciones mayores. Como variables sig- nificativas se identifican la diabetes mellitus (OR 75,5; IC95% 4,84-117), la anticoagulación crónica (OR 23,7; IC95% 2,73-214,59), pacientes con in- dicación quirúrgica de miomatosis uterina (OR 35; IC 95% 3,85-298,87), síndrome adherencial severo (OR 9,8; IC95% 2,26-42,68) y procedimiento qui- rúrgico de urgencia (OR 22,8; IC95% 2,78-51,23). Por último, la Tabla VII ilustra el análisis de re- gresión multinomial de las complicaciones meno- res y las diferentes variables, encontrando la anti- coagulación crónica (OR 16; IC95% 2,36-109) y el dolor abdominal agudo (OR 52; IC95% 2,61-106) como variables significativas.

DISCUSIÓN

El presente estudio establece los factores aso- ciados a las complicaciones en cirugía ginecológica por patología benigna, en el Hospital Universitario San Ignacio. La muestra en 200 pacientes identifi- có una prevalencia de complicaciones del 12,5%; siendo complicaciones mayores el 7,5% y menores el 6%. Esta cifra es similar a lo encontrado en otros estudios. Por ejemplo, en Estados Unidos se de- mostró una prevalencia global de complicaciones del 0,2% al 26%, que está en el rango de lo encon- trado en nuestro estudio (2). Sin embargo, en otras investigaciones se ob- serva una prevalencia menor de complicaciones, como lo encontrando en 22.214 mujeres norteame- ricanas (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program) con una prevalencia del 3,7% (12). En ese estudio se exclu- yeron las complicaciones menores, como la infec- ción superficial de la herida quirúrgica, a diferencia de nuestro estudio que fueron incluidas, lo cual au- mentaría el porcentaje de complicaciones. En cuanto al tipo de complicación, existe una prevalencia de lesión vesical e intestinal menor al 1%, similar a lo reportado por la literatura (2,14,15). Dentro de las complicaciones mayores, un 4% de los casos requirió transfusión sanguínea en el postope- ratorio, lo que representa un porcentaje mayor a lo encontrado en otros estudios, en los que fue nece- saria en menos del 0,2% de los casos (12). Es importante mencionar que no hubo muertes para este grupo de 200 pacientes. En el estudio retrospectivo de Magrina y cols (13) en 1,45 millo- nes de pacientes hubo una mortalidad del 0,2% en los primeros 30 días de ingreso, lo que refleja la baja tasa de mortalidad que existe para la cirugía ginecológica por patología benigna, similar a lo re- portado por Erekson y cols (12) con una mortalidad de 0,17% en 22.214 mujeres analizadas. En el modelo multivariado, entre los factores de riesgo relacionados con las complicaciones ma- yores, se examinó variables relacionadas como la diabetes mellitus que se asoció significativamente (OR 75,5; IC95% 4,84-117), similar a lo encontrado en diferentes estudios, esto principalmente relacio- nado a mayor incidencia de infecciones profundas del sitio operatorio (16). La anticoagulación crónica fue una variable significativa como factor de riesgo (OR 23,7; IC95% 2,73-214,59) dado que conlleva en ocasiones a sobre anticoagulación, la cual pue- de generar un mayor sangrado intraoperatorio y por lo tanto necesidad de terapia transfusional. En cuanto al tiempo quirúrgico, en la correla- ción bivariada, se observó una correlación positiva entre el mayor tiempo quirúrgico con mayor com- plicación quirúrgica, sin embargo en el modelo de regresión pierde esta asociación, dado que otras

variables juegan un papel predominante, como por ejemplo, las comorbilidades del paciente (síndrome adherencial severo o anticoagulación crónica) y la urgencia del procedimiento. Respecto al síndrome adherencial severo, es de esperarse que sea una variable significativa dado que se reporta una mayor tasa de lesiones visce- rales, en su mayoría lesiones intestinales secunda- rias a la distorsión de la anatomía pélvica y mayor dificultad en la técnica quirúrgica (6). Algunos estu- dios demuestran que el riesgo de complicaciones postoperatorias se incrementa con el antecedente de cirugía previa y de endometriosis (OR 6,7 y OR 5,8 respectivamente) (17), sin embargo, en otros estudios no existe un efecto significativo de estas variables con complicaciones mayores (18). Así mismo, el procedimiento quirúrgico de ur- gencia fue una variable significativa de complica- ciones mayores, dado que el contexto de urgencia a nivel intrahospitalario trae varias connotaciones en las que se encuentra la premura del procedi- miento. Esto es similar a lo encontrado en un estu- dio en el que se observó que en procedimientos de patología benigna, la emergencia del procedimien- to aumenta la probabilidad de las complicaciones (OR 1,82; IC95% 1,13- 2,90) (12). Es importante aclarar que otras variables como la obesidad o la edad no fueron variables significa- tivas, a diferencia de otros estudios en los que sí lo fueron (12). Respecto a la vía de abordaje, se observa en la frecuencia de eventos, que la mayoría de las complicaciones (17,5%) corresponden al abordaje abdominal; el laparoscópico solo aportó el 2,8% de complicaciones en este grupo de pacientes, no registrándose complicaciones mayores. No fue po- sible una comparación entre ambos grupos dado que la baja prevalencia del evento en cada grupo, no permite realizar comparaciones con un modelo estadístico apropiado. Este estudio sugiere que las complicaciones en cirugía ginecológica son el resultado de un fe- nómeno complejo que, a su vez, influyen múltiples factores como las características del paciente y del procedimiento mismo. Es difícil definir una asocia- ción clara, ya que a pesar que se incluyeron las va- riables más importantes, otras variables no fueron consideradas, por ejemplo, el estado nutricional, las comorbilidades respiratorias, las cardiovascu- lares, la experiencia del cirujano, entre otras, que influyen también en la aparición de complicaciones, especialmente las mayores. Como limitaciones de este estudio debemos destacar que es de corte trasversal, es decir no permite inferir causalidad. Sin embargo, es posible evidenciar algo de temporalidad y por lo tanto, las conclusiones son relevantes. A pesar que las variables analizadas fueron estadísticamente significativas, los intervalos de confianza son muy amplios por la baja frecuencia de casos en los que se presentó el evento.

A nivel metodológico, el proceso de selección de las variables se realizó basado en la literatura y en otros estudios. Cabe aclarar que hay otras variables que pueden estar asociados con la apa- rición de complicaciones en cirugía ginecológica, las cuales no fueron incluidas. La recolección de la información fue efectuada de la forma más fide- digna posible, pero al ser un estudio retrospectivo es posible que existan sesgos por el incorrecto di- ligenciamiento de la historia clínica o información incompleta. Finalmente, los resultados únicamente son apli- cables al Hospital Universitario San Ignacio, aun- que cabe resaltar, que nuestra institución podría tener características sociodemográficas similares a otros segmentos poblacionales de nuestro país, por lo cual podrían extrapolarse con cautela. Esta investigación es el punto de partida para que se realicen estudios de tipo prospectivo que puedan establecer claramente los factores que se asocian a la aparición de complicaciones en cirugía gineco- lógica en la Institución, en tanto se pueden realizar estudios de intervención que permitan determinar la mejor estrategia para evitarlas y así generar un mayor impacto en la prevención de complicaciones en nuestra población. Es importante destacar que los procedimientos quirúrgicos nunca están exentos de riesgo, ya que existen complicaciones inherentes a ellos, otros de- penden de la condición del paciente y algunos son susceptibles de prevenirse. Es necesario continuar la investigación sobre este tema, diseñar estrate- gias de contingencia que disminuyan los riesgos a los que se enfrentan las pacientes durante este tipo de procedimientos.

CONCLUSIÓN

Identificar los factores de riesgo en cirugía gi- necológica y las tasas de complicaciones es una temática de gran importancia para las instituciones de salud en el país. A partir de la información pre- sentada, es posible describir de los procedimientos ginecológicos y las posibles complicaciones, pro- porcionando así las bases teóricas y estadísticas reales, útiles para mejorar la atención integral de las pacientes con indicación quirúrgica por pato- logía benigna. Los factores de riesgo de mayor asociación con complicaciones mayores fueron la diabetes mellitus, la anticoagulación crónica, el sín- drome adherencial severo y el procedimiento qui- rúrgico de urgencia.