PRINCIPALES CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN LA ATENCIÓN EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES

INTRODUCCIÓN

Algunas de las principales características psi- cológicas e intelectuales de los/las adolescentes, como la presencia de una autoimagen inestable,impulsividad, fluctuaciones en el estado de ánimo,espíritu de oposición, sentimientos de soledad, om- nipotencia y egocentrismo (1), pueden traducirse en una especial vulnerabilidad respecto a conduc- tas de riesgo, que en sexualidad principalmente se relacionan con el inicio precoz de actividad sexual no protegida, resultando como consecuencias elembarazo no planificado, la interrupción de la ges- tación en condiciones inseguras, infecciones de transmisión sexual (ITS) incluyendo infección por VIH/SIDA y morbimortalidad materna-perinatal. Estas consecuencias se ven acrecentadas en so- ciedades con situaciones de pobreza, malnutrición, baja escolaridad, marginalización y falta de acceso a la atención sanitaria (2).

Considerando que los/las adolescentes presen- tan características propias, diferentes a las de un niño o de un adulto, resulta vital evaluar cómo de- biera ser una adecuada atención en salud en este grupo de personas. Del análisis bioético, podemos encontrar que los 4 principios pueden entrar en con-flicto, sobretodo en relación a la atención requeridaen Salud Sexual y Reproductiva (SSR), alcanzandoespecial relevancia el derecho a la confidencialidaden la atención, así como la noción de capacidad y/o competencia en la toma de decisiones, que in- cidirán directamente con su estado de salud. Como profesionales de la salud que trabajamos con ado- lescentes, deberíamos preguntarnos:
• ¿Cómo respetamos los derechos de los/las ado-lescentes respetando su autonomía y confidencia-lidad en la atención sin llegar a ser maleficientes? • ¿Cuáles serían las principales perspectivas éticas en relación al derecho a la confidencialidad en la atención en salud de los/las adolescentes?
• ¿Cómo evaluamos adecuadamente la capacidadpara tomar decisiones en los/las adolescentes pararespetar adecuadamente su autonomía?

Organismos internacionales como la Organi- zación Mundial de la Salud, la Organización Pa- namericana de la Salud, la UNICEF y el Fondo de Población de Naciones Unidas, recomiendan la for- mación y organización de Servicios o Centros de Salud amigos de los/las adolescentes, con énfasisen SSR, los que deben ser accesibles geográfica-mente, agradables, confidenciales, con capacita- ción permanente del equipo de trabajo, debiendo entregar atención integral, estar debidamente orga- nizados, cubriendo las diferentes áreas de atención en salud, respetando el motivo de consulta por el

que se concurrió, ofreciendo alternativas para su resolución con la participación de otras disciplinas, respetando los aspectos básicos en la atención como son la promoción de la autonomía, el respetoa la confidencialidad, a la privacidad y el derecho alconsentimiento informado (3).

El propósito de esta revisión bibliográfica es identificar, describir y analizar el marco bioético delos principales problemas que se presentan en la atención en salud de los/las adolescentes, princi- palmente concerniente con la SSR, tema de gran sensibilidad en nuestra sociedad. Analizaremos los principios bioéticos involucrados, tratando de evi- denciar cómo éstos se interrelacionan con el dere- cho de los y las adolescentes por el respeto de suautonomía y a la confidencialidad en la atención ensalud, principalmente en el ámbito de la SSR.

ANÁLISIS BIOÉTICO

Clásicamente se describen 4 principios bioéti-cos básicos: beneficencia, no maleficencia, autono- mía y justicia.

El principio de beneficencia es un principio clási- co hipocrático, cuyo propósito es ir en directo bene-ficio de las personas. Se refiere a la obligación mo-ral de actuar en beneficio de los otros, previniendoy suprimiendo posibles daños, evaluando las con- secuencias de una acción determinada, lo que no debe confundirse con benevolencia (rasgo de ca-rácter o virtud para estar dispuesto a ir en beneficiodel otro) (4). Durante gran parte de la historia de la Medicina el profesional, principalmente el médico, era quién determinaba “lo bueno” para el paciente, en una concepción del modelo paternalista, impo- niéndose el criterio del profesional, basado en que el afectado no tendría la capacidad de decidir so- bre una materia determinada. Se trataba de decidir por el paciente, tratando de actuar promoviendo lo que a juicio del profesional era lo mejor para él. Sin embargo, la noción del “bien” es subjetiva y está matizada por los propios valores de las personas (5). No resulta posible validar la imposición a otro u otros de nuestra propia idea del bien, del bienestar o de cuáles son los valores que los demás debie- ran poseer, pues se tiende a vulnerar los derechos personalísimos. Es importante considerar que tra- dicionalmente los padres tienden a no reconocer en sus hijos su emergente sexualidad, así como el desarrollo de las capacidades para tomar sus pro- pias decisiones. Esto se traduce en la mantención de sociedades paternalistas o mejor denominadas“parentalísticas”, que contribuyen a reflejar y per- petuar la renuencia en el reconocimiento de que los/las adolescentes son personas con derechos,

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que pueden ejercer elecciones y tomar decisiones responsables, en relación a su propia sexualidad y salud sexual (6). En contraposición a este modelo, ha surgido el modelo “autonomista” o moderno, re- conociendo como fundamental al principio de auto- nomía en la relación profesional-paciente (6). En el manejo clínico con adolescentes, la corriente pater- nalista, en la que se pretende transmitir los propios valores y emitir consejos, no constituye una buena práctica, al contrario, tiende a tensionar y distanciar la relación clínica con el riesgo que no vuelvan a consultar.

El principio de no maleficencia, el “primum non nocere” o “en primer lugar, no hacer daño”, se refie- re a evitar producir daño intencionadamente. Con- sidera el respeto a la integridad física y psicológica de la vida humana. Estaría involucrado el deber uobligación de no infligir daño a otros, así como pre- venir y evitar el daño. Esta obligación de no dañar, prima sobre el deber de hacer o promover el bien, teniendo una mayor jerarquía que el principio debeneficencia (4).

El principio de justicia, se refiere fundamental- mente al reparto o distribución equitativa de cargasy beneficios en el ámbito del bienestar vital, evi- tando la discriminación en el acceso a los recur- sos sanitarios (4). Este principio impondría límites al de autonomía, al pretender que la autonomía de cada individuo no atente a la vida, libertad y demás derechos básicos de las otras personas (4). En re- lación a la justicia y reconociendo que los/las ado- lescentes son personas con derecho a la atención sanitaria y a servicios de atención de calidad con énfasis en SSR, debemos propender a evitar condi- ciones de inequidad en el acceso, fortaleciendo las condiciones necesarias y adecuadas. Es importan- te señalar que se está avanzando en este aspec-to, pues en los últimos años el Ministerio de Saludde nuestro país, está promoviendo las directrices orientadas a mejorar la calidad de esta atención, con unidades de atención especializadas, que dis- pongan de horarios vespertinos, sin sectorización y con énfasis en la prevención.

El principio de autonomía, consistiría en la obli- gación de respetar los valores y opciones persona- les de cada individuo en aquellas decisiones que le atañen vitalmente. Supone el derecho incluso a equivocarse a la hora de realizar su propia elec- ción, existiendo dos condiciones esenciales como: poseer la libertad necesaria para actuar en formaindependiente de influencias externas, que pudie-ran influir sobre la decisión a tomar y tener la capa- cidad para actuar intencionadamente. De este prin- cipio deriva el concepto de capacidad-competencia en la toma de decisiones, así como la aplicabilidad

del consentimiento libre e informado de la ética mé-dica (4). Hernando y Marijuán (7), manifiestan que este principio ha sido uno de los últimos en incorpo- rarse en el tema sanitario, siendo el que probable-mente más conflictos plantea. Existe consenso enque el respeto a la autonomía implica la necesaria consideración de la capacidad, la voluntariedad y la calidad de la información que posee la persona que decide (7). Para que una decisión sea realmente autónoma, debe ser realizada en forma voluntariay libre, sin coacción de ningún tipo, con adecua- da comprensión de la información, relacionada con la situación y con la existencia de la capacidad y/o competencia necesarias para decidir, resultando en la práctica uno de los puntos más importantesy difíciles de evaluar (8,9). La pregunta es ¿qué entendemos por capacidad-competencia? La res- puesta es compleja, considerando posible entender este concepto de varias maneras, desencadenan- do cierta confusión. Por ejemplo, algunos la consi-deran como sinónimos y la definen como la aptitud que posee un individuo de entender lo suficienteuna situación determinada para poder tomar una decisión en forma autónoma (8,9). Otros confundencapacidad con competencia, definiendo esta últimacomo la facultad de poseer las habilidades técnicas necesarias para ejercer una disciplina determinada. También es considerada como la aptitud necesaria de una persona para comprender la situación a la que se enfrenta, los valores que están en juego y los cursos de acción posibles con las consecuen- cias previsibles para cada una de estas acciones, para poder tomar, expresar y defender una decisión que sea coherente con su propia escala de valores (8,9). Ser considerado “capaz” implicaría la capa- cidad de elegir una elección entre varias opciones,entendiendo los riesgos, beneficios y alternativascuando se consideran diversas posibilidades, ra- zonando racional y lógicamente para poder decidir libremente, sin presiones ni coacción (8,9). Para otros autores, la capacidad es un requisito funda- mental para ejercer la autonomía, con grados deexigencia que variarán según la importancia de ladecisión a tomar (7). En salud, la noción de capa- cidad tiene algunas consideraciones que vale la pena destacar, entendiéndose como tal la aptitudpara desempeñar una tarea específica, que en el caso de los pacientes se refiere a tomar decisionesrespecto al diagnóstico, tratamiento, pronóstico y cuidado de su enfermedad. Los estándares a exigir deben considerar la gravedad o trascendencia de la decisión a tomar, lo que adquiere gran relevan- cia en la atención de pacientes menores de edad,adolescentes, ancianos o con algún problema desalud mental (8).

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Por otra parte, el nivel de madurez requeri- do para otorgar el consentimiento acerca de una acción particular dependerá de la naturaleza y complejidad de ésta (10). En el ya clásico “Juicio de Gillick”, ocurrido en Londres en 1985, se logró establecer judicialmente que un profesional podía proveer de anticoncepción a todo menor de 16 años que lo solicitara, sin el conocimiento o previo consentimiento de los padres. La Corte estableció las bases en las que habían circunstancias donde un menor de edad podía consentir para su propiotratamiento médico, debiendo poseer la suficienteinteligencia y conocimiento para poder entender completamente sobre un problema determinado, in- cluyendo la comprensión de la naturaleza y efectos de los procedimientos o cursos de acción a seguir. Lo anterior se conoce en la literatura internacional como “Competencia de Gillick” (10).

Es importante considerar la posibilidad que la autonomía y capacidad en los menores de edad se desarrollaría y adquiriría principalmente a través de las propias experiencias personales y no depende- ría completamente de la edad o etapa física del de- sarrollo (11), lo que explicaría cómo aquellos ado- lescentes que han sido víctimas de deterioro social, familiar, enfermedades crónicas, etc., puedan ser más maduros frente a una determinada situación, que implique la toma de decisiones, comparados con sus pares de una misma edad cronológica. En relación a la evaluación de la capacidad conside- rando el aspecto mental, Alderson (11), describe 4 pilares básicos como: que el paciente conozca y entienda adecuadamente la información pertinente, que pueda retener o almacenar apropiadamente esta información, que la elección sea efectuada ba- sada en el razonamiento y procesamiento de la in- formación y que esta decisión haya sido tomada en forma voluntaria y autónoma. Plantea otro aspecto relevante, cómo es la evaluación de las competen- cias de aquellos profesionales que están evaluando la capacidad de la persona en relación a obtener un consentimiento (11). En esta materia los profe-sionales debiéramos estar lo suficientemente en- trenados como para conocer y entregar de manera adecuada toda la información relevante, resolver adecuadamente las dudas, asesorar sin presionar ni coaccionar la toma de decisiones y respetar estadecisión, aún cuando se contraponga con nuestrospropios valores y/o creencias.

La confidencialidad en la práctica clínica pue- de entenderse como la relación existente entre el derecho del paciente y el deber del profesional a la preservación de las informaciones obtenidas enuna relación de consentimiento y confianza en la atención, cuyo último fin es el beneficio del paciente

(5). Debe considerarse como un derecho a la intimi- dad, al honor, a la propia imagen, a la privacidad, a la protección de los datos personales, lo que involu- cra a todas las personas que por su relación laboral puedan llegar a conocer o tener acceso a la infor- mación de un paciente en particular. Constituye un pilar básico en la atención de adolescentes (5,6). Sin embargo, se reconoce la existencia de excep-ciones a la confidencialidad, principalmente cuandoexiste consentimiento explícito del paciente para la divulgación de la información a terceros, cuando la información debe divulgarse a otro/a profesional de la salud para asegurar el bienestar del paciente, cuando hay necesidad de divulgar esta información por causas legales o judiciales y cuando hay situa- ciones de riesgo con posibilidad de ocasionar daño serio o inminente para la vida o salud del propio individuo o de terceras personas (12). Algunos tri- bunales internacionales, han determinado que los/ las adolescentes que son capaces de tomar sus propias decisiones en salud, tendrían el mismoderecho que los adultos para decidir si sus confi- dencias pueden ser divulgadas a terceros, dondeel nivel de capacidad para consentir varía según lanaturaleza y complejidad del problema, resultando el desafío ético y legal no tratar de determinar si laconfidencialidad debe respetarse, sino determinaren la práctica cómo hacerlo, conversando con el/ la adolescente sobre situaciones en las que es po-sible mantener la confidencialidad y en cuáles no,debiendo considerar los criterios del “menor madu- ro” en la toma de decisiones (13).

En varios países, desde un punto de vista legal, el derecho para consentir a un tratamiento determi- nado reside en los padres o tutores legales, pero existen situaciones donde el propio/a adolescen- te podrá otorgar dicho consentimiento, resultando de gran importancia la aplicación del concepto del “menor maduro”. En términos generales, habitual- mente la ley se apoya en la evaluación médica, la que a su vez debiera basarse no sólo en la edad cronológica, debiendo considerar otros parámetros, como el conocimiento del paciente sobre los posi-bles riesgos o beneficios de la decisión, así como la comprensión de la necesidad y/o beneficio deuna terapia determinada. Es indispensable evaluar la capacidad cognitiva y emocional en la que se encuentra la persona, asegurándose que ha com- prendido a cabalidad la información y las posibles consecuencias derivadas de una decisión (14). Se reconoce que en aquellas situaciones en las que prevaleció el derecho y la capacidad para consen-tir, debe prevalecer el derecho a la confidenciali- dad, estableciendo claramente los límites a ésta, como cuando se está frente a un posible daño o

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amenaza a la propia salud o la de otros (14). Pero debemos considerar que en los/las adolescentes,la preocupación por el respeto a la confidencialidaden la atención en salud constituye una importante barrera en el acceso. En EEUU se estima que limi- ta directamente la consulta en el 10,5% de los va- rones y en el 14,3% de las mujeres adolescentes. Lehrer y cols (15), determinaron que entre los ado- lescentes que no consultaban por temor a que nose respetara la confidencialidad, había una mayorprevalencia de características de riesgo relevantes, observando entre los varones una mayor frecuen- cia de síntomas depresivos severos, ideación sui- cida, intento suicida así como mala comunicación con los padres. En las mujeres, encontró una ma- yor frecuencia de inicio de actividad sexual, no usode protección anticonceptiva en la última relaciónsexual, antecedentes de infecciones de transmi- sión sexual, síntomas depresivos severos, ideación suicida, intento suicida, consumo de alcohol y mala comunicación parental (15). Este estudio concluye que aquellos adolescentes que no solicitan aten- ción en salud debido a la preocupación por el res-peto a la confidencialidad, son de altísimo riesgo.Si se aumentan las restricciones en torno al mane-jo de la confidencialidad, puede transformarse enuna barrera y derivar en una importante limitación en el acceso, principalmente de adolescentes que presentan un mayor riesgo de resultados negativos para su salud (15).

CONCLUSIONES

Del análisis de esta revisión, observamos que se presentan problemas bioéticos en la atención clínica de los y las adolescentes, principalmente en SSR, dependiendo de cada situación, en particular,el adecuado manejo y solución. El conflicto tiendea presentarse cuando los principios fundamentales entre los involucrados se contraponen, resultando relevante el derecho a la autonomía y cómo en la práctica evaluamos la capacidad-competencia de los/las adolescentes, para que sus decisiones y acciones sean realizadas autónomamente, respe- tando por parte de los profesionales el derecho de estos pacientes a una atención de calidad, mante-niendo el principio de beneficencia sin llegar a ser maleficentes.

Otro aspecto fundamental lo constituye el res-peto por la confidencialidad en la atención, enten- dida como un derecho del paciente y deber del profesional en la relación clínica, que en ocasiones puede no ser bien interpretada y/o empleada, como cuando se la entiende y presenta como absoluta. Resulta de gran importancia establecer los lími-

tes razonables a esta confidencialidad, debiendo plantearse y definirse en el momento de la primeraentrevista, por ejemplo a través del consentimiento informado. Sin embargo, resulta necesario tender a alcanzar un perfecto equilibrio, no olvidando quemientras más límites pongamos respecto a la confi- dencialidad, contribuiremos a obstaculizar y limitar el acceso de los/las adolescentes, principalmente de los más vulnerables.

El propósito de la bioética es contribuir a nue- vas perspectivas o soluciones frente a casos clíni- cos que necesitan ser resueltos, manteniendo elprincipio fundamental de no maleficencia. Cuando aparecen los conflictos, participan no sólo los pa- cientes o los profesionales de la salud, sino que se ven involucrados aspectos familiares, sociales, judiciales, así como las propias emociones y jui- cios de valor de las partes involucradas. El equi- po de profesionales que atienden adolescentes no sólo debieran estar capacitados debidamente en la atención en salud de este grupo de personas, surgiendo la necesidad imperiosa de una adecuada capacitación y actualización en esta disciplina, para poder contribuir a un mejor análisis y solución pru-dente de aquellos conflictos que se nos presentanen la atención clínica diaria.

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