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Pronóstico neonatal del recién nacido de muy bajo peso. Hospital Regional de Puerto Montt, 2000-2005

Año de la Revista:

2007

Edición N°:

5

Autores:

José Caro M.1, Gerardo Flores H.2, Erika Ortiz F.a, Carlos Anwandter Sen.1, Daniel Rodríguez A.1


Instituciones:

1Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Puerto Montt y Departamento de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Universidad San Sebastiñan Puerto Montt, 2Servicio de Neonatología, Hospital de Puerto Montt.
aMatrona, Servicio de Neonatología, Hospital de Puerto Montt.


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Título:

Tipo de documento:

Trabajos Originales

Pronóstico neonatal del recién nacido de muy bajo peso. Hospital Regional de Puerto Montt, 2000-2005

Volumen:
72

Contenido del documento:


INTRODUCCIÓN

La muerte del recién nacido, especialmente dentro de la primera semana de vida, depende de la edad gestacional al nacer, de la indemnidad anatómica y funcional de sus estructuras, de la magnitud del daño producido por agentes infecciosos y la asfixia periparto, entre otros. Este concepto es dimensionado a través de la tasa de mortalidad neonatal precoz y tardía, expresados como el número de recién nacidos que fallecen en la primera semana de vida, o entre los 7-28 días de vida, por mil nacidos vivos, respectivamente. La mortalidad neonatal precoz es dependiente, casi exclusivamente, de factores relacionados al proceso reproductivo, como también del apoyo tecnológico y profesional que disponga el neonato al nacer. Con fines de reducir la mortalidad neonatal y las secuelas de los que sobreviven, surgen estrategias orientadas especialmente a reducir el parto prematuro, como normas de manejo perinatal, la inducción de la madurez pulmonar, el uso de surfactante pulmonar artificial, el tratamiento de la asfixia perinatal, la capacitación del personal profesional y la habilitación de las Unidades de Neonatología con tecnología adecuada.

Todo lo anterior ha permitido observar que la mortalidad neonatal en Chile ha tenido un significativo descenso. Es así que en el período 1991-1997 las tasas de mortalidad neonatal precoz y del bajo peso al nacer se redujeron significativamente, sin cambios significativos en la tasa de prematurez y de recién nacidos de muy bajo peso al nacer, siendo las principales causas las malformaciones congénitas (32,3%), la prematurez y el bajo peso al nacer (23,8%), y el síndrome de dificultad respiratoria (10,1%) (1).

En Chile, la mortalidad infantil reportada en los años 2000 y 2004 fue de 9,4 y 8,4 por mil nacidos vivos, respectivamente, y la mortalidad neonatal representó aproximadamente el 50% de las muertes del primer año de vida, siendo la prematurez extrema el 29% del total y el 85% de las muertes que ocurren antes de los 7 días de vida (2). La reforma programática de 1997 estableció 16 prioridades de salud en el país, entre las cuales está el grupo de afecciones congénitas y perinatales, y la prematurez ocupa un lugar preponderante en este grupo.

En el país en el 2000, se registraron 248.368 nacidos vivos, de ellos 0,9% correspondió a menores de 32 semanas, 0,9% a menores de 1500 gramos y 0,5% a mayores de 1500 gramos, pero menores de 32 semanas (2). La sobrevida global para los recién nacidos (RN) menores de 1500 gramos es alrededor de 60% y para los menores de 1000 gramos es aproximadamente de 28% (3). En 2001, el 38,1% de las muertes neonatales ocurridas en el país tuvo como factor determinante la prematurez (4).

El manejo obstétrico perinatal tiene gran importancia en los resultados de morbimortalidad neonatal, por lo que su análisis es imprescindible al momento de evaluar el programa de seguimiento del prematuro, especialmente del recién nacido de muy bajo peso de nacimiento.

Los objetivos del estudio son describir las características maternas y el pronóstico neonatal de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, atendidos en Hospital Regional de Puerto Montt, en el periodo 2000-2005.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de corte transversal. Se revisan las fichas de las madres de recién nacidos menores de 1.500 gramos en el periodo comprendido entre el 1o de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2005. Se revisa el programa de seguimiento del prematuro del Hospital de Puerto Montt. Se define recién nacido de muy bajo peso al nacer (RNMBPN) y de extremo bajo peso al nacer (RNEBPN), a los RN cuyo peso al nacer fue menor de 1.500 g y menor de 1.000 g, respectivamente. Los datos fueron recolectados en un formulario especialmente diseñado, e ingresados en una base de datos Excel para su posterior análisis estadístico con el programa Stata 9. La comparación de riesgos se realizó calculando el Odds Ratio con un intervalo de confianza de 95% (OR, IC95%); la comparación de los promedios se realizó con la prueba t de Student. Se consideró como diferencia significativa un valor p<0,05.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado ocurrieron 21.759 partos (17 embarazos gemelares y 3 embarazos triples), identificándose 347 casos de RNMBN de los cuales 119 fueron RNEBPN. La incidencia de RNMBN y de RNEBPN fue 1,59 y 0,55%, respectivamente (Tabla I).

El 42% de las pacientes eran primigestas con un promedio de edad de 29 años; el 19,9% de los embarazos corresponde a embarazo adolescente (<20 años); el promedio de índice de masa corporal inicial fue de 27,2 y de 27,9 al momento del parto; el 27% de las madres tenía condición de ruralidad; el nivel de escolaridad de las pacientes correspondía a educación básica incompleta en el 30% (Tabla II).

El síndrome hipertensivo del embarazo (pre-eclampsia severa, eclampsia y HELLP), fue causa del 35,6% de las hospitalizaciones, seguido de restricción del crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas y parto prematuro (Tabla III).

Las características más importantes del periparto y parto fueron: edad gestacional promedio al parto fue de 29,2 + 3,1 semanas; peso neonatal promedio de 970 gramos; 70,3% de los casos se indicó betametasona, de este grupo el 72% recibe 2 dosis; el promedio de días de hospitalización de las pacientes hasta el momento del parto fue de 4,3 + 6,7 días; el 68,5% de los partos fue por cesárea y de éstas el 42,7% fue urgente, siendo la principal indicación el sufrimiento fetal agudo (Tabla IV).

Los resultados neonatales y de asistencia ventilatoria más destacados fueron: Apgar 1er minuto 6,05 + 2,86 y Apgar 5o minuto 7,54 + 2,37; Apgar<3 el 23,7% al 1er minuto y 9,3% al 5° minuto; 35% de recién nacidos pequeño para la edad gestacional; 34% uso de surfactante y asistencia ventilatoria el 63,1%; fallecen 103 casos correspondientes al 29,7% (Tabla V).

Las complicaciones neonatales más frecuentes fueron el síndrome de dificultad respiratoria (61,5%), sepsis neonatal (24,7%) y ductus arterioso persistente (15,6%) (Tabla VI).

Las causas de mortalidad más importantes fueron: prematurez (44,7%), infección (30,1%) y malformaciones congénitas (14,6%) (Tabla Vll). La frecuencia de malformaciones es la siguiente: malformaciones múltiples (30%), del sistema nervioso central (20%), digestivas (13,3%) y cardíacas (10%). El 65% de los malformados fallece antes de las 24 horas. El 68% de los casos no tuvo necropsia.

La comparación de resultados perinatales de RNMBPN entre el año 2000 y 2005 destacan el mayor uso de corticoides (OR=3,31; IC95%=1,29-8,55), el menor número de depresión neonatal severa a los 5o minuto de vida (OR=0,048; IC95%= 0,001-0,36), y el mayor uso de CPAP nasal (OR=6,05; IC95%=2,45-15,23) (Tabla VIII).

La comparación de resultados perinatales de RNEBPN entre el año 2000 y 2005 solo destacan la reducción significativa del número de recién nacidos deprimidos al 1er y 5o minuto de vida (Tabla IX).

Al comparar la vía del parto y resultado perinatal, en los RNMBPN y RNEBPN, la cesárea mostró una significativa reducción del riesgo de depresión neonatal severa al primer y quinto minuto de vida y de muerte neonatal (Tabla X).

La mortalidad neonatal en RNMBPN y RMEBPN, no presentaron cambios significativos en la distribución por cuartil y centil de peso, respectivamente, como tampoco en la mortalidad neonatal global, con excepción de los neonatos entre 500-749 gramos (Tablas XI y XII).

DISCUSIÓN

En el hospital de Puerto Montt el programa de seguimiento del prematuro está vigente desde el año 2000. Su análisis es una herramienta importante y necesaria para evaluar los resultados neonatales del quehacer obstétrico.

En nuestro centro la incidencia de RNMBPN (1,59%) es más alta que la reportada en Chile en el periodo 1990-2000 (0,9%) (2). Canadá presentó una incidencia de 1,2 % en 2000 (5). Sin embargo, el rango de variación nacional va de 0,9 a 2,9% dependiendo de los años y los trabajos de Investigación que se evalúan (6,7,8).

La educación para los cuidados futuros de un RNMBPN surge como un desafío importante en este grupo de madres, ya que encontramos un 20% de embarazadas adolescentes y un 30% de las pacientes tiene educación básica incompleta.

Las causas de prematurez se dividen en tres grupos: médicas, rotura prematura de membranas (RPM), parto prematuro idiopático y corresponden al 50%, 25% y 25% respectivamente (9). En nuestra casuística las principales causas de hospitalización de las pacientes con un RNMBPN son el síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), parto prematuro (PP), restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) y RPM. Al analizar las causas de interrupción del embarazo, se observó que 54% es por decisión médica, 32% en relación a parto prematuro espontáneo y 14% por RPM.

El uso de los corticoides antenatales el año 2005 presentó un incremento significativo respecto al 2000 (OR=3,31; IC95%=1,4-7,8). Se usaron corticoides antenatales en el 70% de los casos, cifra que si bien está por debajo del estándar que sugiere que el 80% de los recién nacidos menores de 35 semanas deberían recibir una dosis parcial o completa de corticoesteroides (10), está 3% más arriba que el promedio nacional (67%) para el mismo periodo (11). Nuestras cifras también son parecidas a las de un estudio de tendencias de mortalidad y morbilidad en RNMBPN en América del Norte en el período 1990 y 1991, que muestra un cambio respecto a la intervención prenatal con el uso de corticoides con un incremento de uso del 23,8% en 1991 a 71,6% en 1999 (12). Otro estudio en Japón, con 2.145 RNMBPN, describe un 41% de su uso, con un amplio rango de variación en los 37 centros evaluados (13). Por último, y realmente notable es la información del reporte clínico anual del 2005 del informe del Nacional Women’s Hospital en Auckland Nueva Zelanda donde se comunica que el 94% de los RN menores de 32 semanas de gestación recibió corticoides antenatales, y un 88% en el periodo 1995-2003 (14). En nuestro estudio, en el grupo que recibió corticoides, el 72% recibió las 2 dosis de betame-tasona y sólo un 7% una dosis de refuerzo, lo que demuestra cautela al momento de indicar más de 2 dosis de corticoides antenatales (15).

La vía del parto es un tema controversial en niños con peso estimado menor a 1.500 g, especialmente en los RN menores de 1.000 g. Diversos autores han tratado de sugerir cual es la mejor vía, pero la ausencia de estudios randomizados prospectivos no permite afirmar cuál es la más adecuada (16). El 68,5% de los partos de nuestra serie fue cesárea, la tasa de cesárea en este grupo tiene un discreto incremento en el 2005 (67,9%) sin cambios significativos respecto al año 2000 (61,4%). Un estudio americano describe una tasa de cesáreas de 58,7% en 1991 que aumenta a 61,5% en 1999 (12). Un estudio australiano de cohorte (5), comunica un aumento del 20,9% de cesáreas electivas en el año 1983 al 36% el año 1997 en el grupo de RN de 28 a 32 semanas, que corresponde a los RNMBPN. Una serie japonesa describe una tasa de cesárea de 72% en este grupo de recién nacidos en el año 2003 (13). Nueva Zelanda tiene un 61% de cesáreas (14). Un metaanálisis de la base de datos Cochrane compara el resultado de muerte perinatal en el grupo de la cesárea electiva y manejo expectante del parto, la cesárea en la presentación cefálica tiene un OR=0,25 (IC95%=0,07-0,94) y un OR=0,23 para el parto podálica (IC95%=0,05-1,14) (17). Al comparar el riesgo de muerte neonatal y depresión neonatal severa según la vía del parto, encontramos que la operación cesárea presenta una disminución significativa del riesgo de muerte neonatal y de depresión neonatal severa al minuto y 5 minutos. Estas cifras al menos nos hacen ser cautos al momento de decidir la vía del parto.

La depresión neonatal severa al nacer durante el año 2005 presentó una disminución significativa con respecto al año 2000 en el grupo de los RNMBPN y RNEBPN. Esta disminución obedece a un mejor manejo de la resucitación neonatal inmediata con personal capacitado.

Las principales complicaciones neonatales corresponden a las descritas en la literatura, el orden según frecuencia descrita en la Tabla V concuerda con estudios extranjeros (18). Al analizar por año la incidencia de estas patologías observamos una disminución de enterocolitis necrotizante (NEC) y displasia broncopulmonar (DBP), probablemente por un mejor manejo de la alimentación parenteral y enteral neonatal y por el uso de nuevas estrategias de tratamiento y manejo ventila-torio como el CPAP nasal (Continuous Positive Arways Pressure). Respecto a la retinopatía del prematuro, hay un incremento progresivo de la incidencia de 4,5% al 22,6% fundamentalmente por una mayor sobrevida del RNEBPN.

La prematurez es la principal causa de muerte en nuestra serie. Las infecciones representan la segunda causa de muerte. En un estudio que analiza la mortalidad en el Hospital San Juan de Dios en el periodo 1983-1997, las infecciones corresponden al 11,5% de las causas de muerte neonatal en los RNMBPN, y en nuestra casuística a un 30,1% para el período 2000-2005 (7), la mortalidad por esta causa en nuestro centro, disminuyó no significativamente de 43,8% el 2000 a 30,8% el 2005 (OR=0,40; IC95%=0,11-1,45).

Las malformaciones congénitas representan el 14,6% de la mortalidad perinatal. En nuestra serie el 68% de los casos no tuvo necropsia, lo que limita el análisis de esta casuística. Sólo tenemos el primer diagnóstico clínico (pre y neonatal); de esta forma las malformaciones congénitas múltiples representan el 30% del total, el 20% corresponden a malformaciones del sistema nervioso central, 16,6% a malformaciones del sistema digestivo, 13,3% a malformaciones cardiovasculares, 10% genopatías y 10% sistema genitourinario.

Nuestras curvas de sobrevida según edad gestacional al nacer son parecidas a lo reportado a nivel nacional (11). Al comparar el año 2000 y 2005, la sobreviva ha mejorado significativamente en el grupo de los micronatos (p=0,0245).

Los RNMBPN deben ser entendidos como solo una parte del continuo (19) que representa la prematurez extrema y que nos faltan certezas para decidir acciones lo menos dañinas tanto para el recién nacido como para la madre. Por esta razón esta patología debe ser enfrentada por un equipo perinatal (médico obstetra, médico pediatra, matrona) que conozca su realidad epidemiológica local, sus capacidades técnicas y con sólidos fundamentos bioéticos para tomar decisiones (20).

CONCLUSIÓN

En el periodo estudiado, los RNMBPN presentaron un incremento significativo del uso de corti-coides antenatales, de surfactante y asistencia ventilatoria con CPAP nasal. También se observó una disminución significativa de la depresión neonatal severa en el Apgar de los 5 minutos. La operación cesárea se asoció a una disminución significativa del riesgo de muerte neonatal y de depresión neonatal severa. La sobreviva de los RNMBPN aumentó significativamente en el cuartil de 500 a 749 gramos.

BIBLIOGRAFÍA

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