RADIOTERAPIA LUMBOAÓRTICA EN PACIENTES CON CÁNCER DE CUELLO UTERINO. EXPERIENCIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino en Chile continúa siendo una enfermedad prevalente (1) y es una de las localizaciones tumorales más frecuentes trata­das en el Instituto Nacional del Cáncer.
Desde hace más de 3 décadas, se discute so­bre la indicación de la radioterapia (RT) a nivel lum­boaórtico (LA), en el tratamiento del cáncer cérvico uterino. A lo largo de todos estos años se han rea­lizado varias publicaciones que intentan arrojar una orientación al respecto (2-4). Uno de los aspectos más importantes que llevaron a esta discusión, es el hecho de que este tratamiento aumentaría las complicaciones, principalmente gastrointestinales. Es por este motivo que se ha intentado mejorar la técnica quirúrgica, abordando la región sin entrar al peritoneo y evitar el tratamiento de pacientes sin enfermedad a este nivel y mejorando la técnica de tratamiento radiante (5,6).
En el Instituto Nacional del Cáncer (INC), des­de hace 4 años no se emplea la técnica clásica de irradiación lumboaórtica, donde se hacían campos separados de los pélvicos y se emplea una técnica de 4 campos que incluyen la pelvis y los ganglios LA en forma conjunta. Esta técnica incluiría menos volumen de tejidos normales, fundamentalmen­te intestino, mejorando la tolerancia tanto aguda como crónica. La técnica anterior que se empleaba en la década de 1990, era una técnica secuencial, iniciando primero por la pelvis y posteriormente la región lumboaórtica, siendo esta ultima tratada por dos campos AP-PA. Debido a esta situación, plan­teamos como objetivo comparar dosimétricamente estas dos técnicas de tratamiento y evaluar la tole­rancia de ambas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este trabajo es el análisis de una serie de casos y la comparación de dos técnicas de tratamiento de radioterapia. Se revisaron las fichas de todas las pacientes portadoras de cáncer de cuello ute­rino atendidas en el INC, Santiago de Chile, desde enero de 1995 a marzo de 2007. Se analizaron las planillas o cartolas de tratamiento de radioterapia y se rescataron las pacientes que recibieron trata­miento de radioterapia a nivel LA. Como criterios de inclusión se consideraron a todas aquellas pa­cientes que recibieron irradiación a dicho nivel. Se excluyeron dos pacientes en quienes si bien se realizó tratamiento a nivel LA, el objetivo del mismo fue paliativo y no curativo, así como una paciente que recibió RT LA por una recidiva a dicho nivel luego de un tratamiento exclusivamente pelviano. En ellas se analizó la técnica de tratamiento (dosis, campos y volúmenes) así como la tolerancia aguda y crónica de los tratamientos.
Cuando se analizó la técnica de tratamiento, se pudo dividir la población en dos grupos, de acuerdo al tratamiento recibido: Primer grupo (12 pacientes): aquellas en quienes se empleó una técnica que incluía campos separa­dos, por un lado la pelvis con 4 campos (técnica de caja), y por otro lado la región LA con dos campos paralelos y opuestos AP-PA. Entre ellos 8 pacientes se trataron con cobaltoterapia y 4 con acelerador li­neal. Estas dos etapas de tratamiento se hacían en forma sucesiva, primero la pelvis y posteriormente la región lumboaórtica. La planificación fue en 2D para 8 de las 12 pacientes y en las 4 restantes fue 3D. Los límites de los campos lumboaórticos se ubi­caron, el superior a nivel de T10 y el inferior a nivel del borde superior del campo pelviano (L4-L5). Los bordes laterales se colocaron arbitrariamente a ni­vel del borde lateral de las apófisis transversas de las vértebras, teniendo un ancho aproximado de 10 cm. La dosis que se entregó fue de 45 Gy en 25 fracciones iguales de 1,8 Gy 5 veces a la semana. En este primer grupo de pacientes, solo 2 de las 12 pacientes recibieron tratamiento de quimioterapia concomitante. El tiempo promedio total de trata­miento fue de 13,5 semanas. En estas pacientes se empleo braquiterapia con baja tasa de dosis (LDR) una vez terminada la radioterapia externa. Segundo grupo (27 pacientes): se empleo una téc­nica más moderna, con campos únicos que incluían la pelvis y la región LA en forma conjunta; en ellas todo el tratamiento se realizó con 4 campos AP-PA y laterales. La planificación se realizó forma con­formada 3D para todos los casos. En este grupo de tratamiento 24 de 27 (88%) recibieron un tra­tamiento combinado de radioterapia y quimiotera­pia en forma concomitante. En estas pacientes se empleó cisplatino 40 mg/m2 en forma semanal y se utilizaron entre 5 y 6 ciclos. El tiempo promedio de la totalidad del tratamiento fue de 8,8 semanas. En las pacientes de este segundo grupo, la braquite­rapia fue de alta tasa en 23 de ellas (entre 3 y 5 fracciones de 5,5 a 7,5 Gy por fracción), mientras que en 3 fue de LDR, y una paciente fue tratada exclusivamente con radioterapia externa.

En ambos grupos se realizó un boost o sobre-impresión a nivel de uno o dos parametrios de en­tre 10 y 14 Gy cuando los mismos se encontraban comprometidos.
Utilizando las herramientas del sistema de pla­nificación que empleamos en la actualidad (ECLIP­SE 8.5), se compararon las dos técnicas de trata­miento, las curvas de isodosis y los histogramas dosis volumen (HDV). El HDV es una herramienta muy importante en los sistemas de planificación modernos en 3 dimensiones (3D), ellos permiten cuantificar el volumen de un determinado órgano que recibe un nivel de dosis elegido (7). Existe una correlación importante entre los volúmenes de do­sis y los efectos sobre determinado tejido y es por eso que la comparación de los HDV es importante a la hora de comparar dos tratamientos diferentes (7-9).
Para dicho análisis como ejemplo elegimos al azar un caso en particular y simulamos las dos téc­nicas de tratamiento, analizando los HDV de cada uno, es decir en la misma paciente se realizó una planificación virtual de la dos técnicas empleadas. Con el objetivo de analizar las complicaciones se clasificó la tolerancia de acuerdo a la escala RTOG (10) (Tabla I). Se estableció un nivel de confianza del 95% y el programa estadístico empleado fue STATA 10.0.

RESULTADOS

En la Tabla II se describen las características generales de la población en estudio. Análisis dosimétrico: Como se aprecia en las Figu­ras 1 y 2 (que muestran la curva de isodosis del 100% de la dosis prescrita), se encontró una gran diferencia en el volumen de tejido abdominal inclui­do con las dos técnicas de tratamiento. El volumen incluido dentro del 100% de la dosis prescrita es casi el doble con la técnica del grupo 1 respecto a la del grupo 2 (152 cm3 vs 282 cm3).
En la Figura 3 se analizan los HDV de las dos técnicas de tratamiento. En ellos se aprecia clara­mente que la dosis máxima a nivel intestinal (pun­tos calientes) es casi 10 Gy mayor con la técnica de campos AP-PA respecto a la de 4 campos (61,1 Gy vs 51,3 Gy respectivamente). La dosis, máxi­ma o los puntos calientes también se correlacionan con el riesgo de complicaciones. A nivel pelviano, dado que la técnica aquí es similar el grupo 1 y 2 no hay diferencias en los volúmenes de tejido normal irradiado. O sea que la diferencia dosimétrica fun­damental entre las dos técnicas esta a nivel abdo­minal y no pelviana. Análisis de toxicidad: El análisis de la toxicidad se realizó de acuerdo a la escala de la RTOG (11) (en un grupo de pacientes, las tratadas a finales de 2006 y durante el 2007 no se pudo analizar la toxi­cidad crónica por el corto seguimiento de las mis­mas), y los resultados tanto agudos como crónicos se desarrolla en las Tablas III y IV.
Cuando analizamos por separado la toxicidad aguda y crónica según la técnica de tratamiento, se obtuvo un menor porcentaje de efectos agudos y crónicos gastrointestinales, aunque solamente para los efectos crónicos la diferencia fue estadís­ticamente significativa (p=0,003). Estos resultados concuerdan con el análisis dosimétrico que muestra un mayor volumen de tejido intestinal irradiado.
No hubo diferencia en la toxicidad genitouri­naria tanto aguda como crónica, ni en la toxicidad hematológica (Tablas V-IX). Esto se correlaciona bien con el análisis dosimétrico antes mencionado, donde se apreciaba una mayor cantidad de intesti­no incluido en la técnica de dos campos y no una diferencia en el volumen vesical irradiado con cada una de las técnicas. La distribución de dosis e la pelvis es similar para las dos técnicas.
Estos resultados respecto a la toxicidad se ven a pesar de que las pacientes del grupo 2 (4 cam­pos) recibieron quimioterapia concomitante en el 88% de los casos (24 de 27 pacientes), a diferencia de las pacientes con la técnica de dos campos pa­ralelos en que fue solo del 16% (2 de 12).
El tiempo medio total de duración del tratamien­to en las pacientes el grupo 1 fue de 13,5 semanas (10-16 semanas) comparado con las del grupo 2 donde fue de 8,8 semanas (6-14,4 semanas).

DISCUSIÓN

En base a los resultados de este estudio, po­demos decir que en el análisis dosimétrico de las diferentes técnicas de tratamiento, los volúmenes irradiados se correlacionarían directamente con la tolerancia y la toxicidad de los mismos.

Durante muchos años se empleó en el Servicio de Radioterapia del INC, una técnica de tratamiento para la irradiación LA con dos campos paralelos y opuestos, anterior y posterior; incluso con equipo de cobaltoterapia. A partir de 2004, como consecuen­cia de la llegada de los sistemas de planificación en 3D, se comenzó a emplear una técnica más mo­derna de tratamiento, utilizando 4 campos confor­mados que incluyen tanto la pelvis como la región LA y todos los pacientes se trataron con energías iguales o mayores a 6 mev. Con la primera técnica (2 campos AP-PA) se irradia una mayor cantidad de tejidos normales, fundamentalmente un gran vo­lumen de intestino delgado, no así de vejiga (Figura 1 y 2). Como ejemplo de ello, se analizaron los HDV de las dos técnicas (Figura 3-5). En dicho análisis, se pudo observar no sólo un aumento del volumen de intestino irradiado en casi el 100% (152 cm3 vs 282 cm3), sino un aumento en la dosis máxima reci­bida a dicho nivel (51,3 Gy vs 61,1 Gy). Tanto la do­sis máxima, como el volumen total de intestino irra­diado, son parámetros importantes y directamente correlacionados con la toxicidad. Recordemos que el riesgo de complicaciones depende en gran medi­da del volumen de tejido irradiado.

Dicho hecho, pudo reflejarse en una menor toxicidad gastrointestinal crónica con las técnicas más modernas (0% de toxicidad grado 2 y 3 versus 55%, p=0,003). Esta mejoría en la calidad de los tratamientos hace que los mismos tengan una baja tasa de complicaciones, incluso con el empleo de quimioterapia concomitante, que constituye el tra­tamiento estándar en nuestro hospital. Esta buena tolerancia también se ve reflejada indirectamente cuando analizamos el tiempo total de tratamiento. En este sentido, el tiempo promedio de duración del tratamiento para el grupo 1 fue de 13,5 semanas comparado con 8,8 semanas del grupo 2. Esta pro­longación en el tiempo total del tratamiento tiene una explicación en el hecho de que el tratamiento en las pacientes del grupo 1 es secuencial, primero se trataba la pelvis y luego la región lumboaórtica, mientras que en la técnica empleada en el grupo 2 es concomitante, o sea se tratan las dos regiones en el mismo momento. Sin embargo, el mantener el tiempo total de tratamiento en 8 semanas podría también ser el reflejo de un tratamiento bien tolera­do, acorde al registro de toxicidad aguda.
Si bien el objetivo de este análisis no es evaluar los resultados terapéuticos de dicho tratamiento, cabe suponer que un tratamiento completado en 8,8 semanas tendría un mejor resultado compara­do con otro que demore más de 13 semanas. El cáncer cervicouterino es uno de los tumores con mayor dependencia del tiempo total del tratamiento por lo que la mayoría de los centros recomiendan completarlo al menos en 9 semanas (11).

CONCLUSIÓN

En nuestra experiencia, el tratamiento de radiote­rapia que incluye las regiones lumboaórticas, es un tratamiento que con las técnicas modernas de irra­diación no tiene tasas de toxicidad elevadas. Es por lo tanto un tratamiento realizable y tolerable a pesar de que en la actualidad dichos tratamientos se hacen habitualmente en concomitancia con quimioterapia (cisplatino mono droga semanal). En la serie anali­ zada se confirma la factibilidad de dicho tratamiento.
El análisis dosimétrico de las técnicas de tratamiento nos permite explicar esta buena tolerancia, dado que se aprecia un menor volumen de tejido normal irradia­do así como puntos calientes (puntos de dosis altas) menos intensos.
Estos resultados nos obligan a desarrollar un trabajo prospectivo, randomizado para comparar no sólo la tolerancia del tratamiento, sino la efectivi­dad o eficiencia terapéutica y de esta manera poder pautar una selección de tratamientos mas adecua­da a cada situación clínica.