Reducción de la mortalidad por cáncer cérvico uterino en Chile 1990-2003

INTRODUCCIÓN

La muerte por cáncer cérvico uterino es un problema mayor de salud pública en América Latina y el Caribe (1), solo superado por los países del África Oriental y de la Melanesia (2). En la Región de las Américas en 2000, países desarrollados como Canadá y EEUU, presentaron una mortalidad por cáncer cérvico uterino de 2,2 y 3,0/100.000 mujeres, respectivamente (3,4); mientras que en América del Sur esta osciló entre 7,6 (Argentina) y 22,2/100.000 mujeres (Bolivia) (1,2). En 2001, el cáncer cérvico uterino fue la cuarta causa de muerte oncológica en la mujer chilena (5), la primera en las de 20 a 44 años y la tercera en las de 45 a 59 años (6).

En los inicios de los 70, se introdujo en Chile la citología cervical para la pesquisa precoz del cáncer cérvico uterino (7); en 1998 se publican las normas del Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino, incluyendo recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones preinvasoras del cuello uterino (8). Entre ellas destaca la realización de citología cervical cada tres años, centralizadas en mujeres de 25 a 64 años, con especial énfasis en las mayores de 35 años sin estudio citológico previo. Eso permitió que en 2000, la cobertura nacional de citología cervical fuese de 64% en el grupo objetivo (8). La aplicación del programa permitió reducir la mortalidad por cáncer cérvico uterino en algunas regiones del país con alta prevalencia de la enfermedad (9,10).

El Ministerio de Salud Pública de Chile estableció los objetivos sanitarios para el período 2000-2010, y para cáncer cérvico uterino propuso reducir en 40% la tasa de mortalidad al término de esa década (11). El 1º de julio de 2005, se inició la Reforma de Salud, mediante el Régimen General de Garantías en Salud contenidas en la ley N° 19.966, que garantiza la oportunidad del diagnóstico, tratamiento, seguimiento y protección financiera de 25 patologías, entre ellas, el cáncer cérvico uterino (12), lo que facilitaría lograr la meta propuesta.

El objetivo de este estudio es analizar el efecto del Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino en la tendencia de la mortalidad por esa neoplasia en el período 1990-2003, y en el cumplimiento de reducir la mortalidad en 40% para 2010.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudió en el período 1990-2003, la tendencia de la tasa de mortalidad por cáncer cérvico uterino en Chile. Las tasas de mortalidad general y por rangos de edad, se calcularon en relación a la población estimada de mujeres al 30 de junio de cada año, utilizando los datos crudos obtenidos desde los Anuarios de Estadísticas Vitales correspondientes al período estudiado y publicados por el Instituto Nacional de Estadísticas de Chile (13). Las tasas de mortalidad del período fueron ajustadas por edad utilizando como población estándar la correspondiente a 2003. Desde 1997, Chile adoptó la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Defunción (14), esto no afecta el estudio porque en lo referente a cáncer cérvico uterino solo hubo cambio de la codificación y no del contenido.

El estudio de tendencia, pendiente y estimación de tasas de mortalidad se efectuó mediante análisis de regresión lineal. Se estableció como nivel de significación estadística un p<0,05.

RESULTADOS

En el período 1990-2003, hubo 10.175 muertes por cáncer cérvico uterino. Hubo una tendencia descendente y significativa de la tasa de mortalidad bruta (r= – 0,953; p<0,001) y ajustada por edad (r= – 0,977; p<0,001) (Tabla I; Figura 1). La pendiente del período mostró una reducción anual de la tasa bruta de 0,268/100.000 mujeres y de la ajustada de 0,463/100.000 mujeres. Las ecuaciones de regresión para la estimación de la tasa bruta (ETB) y ajustada por edad (ETA) fueron: ETB = 11,98-0,268 x año y ETA= 14,56-0,463 x año; estas permitieron estimar para el año 2010 una tasa bruta de mortalidad de 6,4/100.000 y para la ajustada por edad de 4,8/100.000 mujeres.

En el período no se registraron muertes de mujeres menores de 15 años, hubo 2 en el rango de 15-19 años, 17 entre 20-24 años (0,2%), 6.263 entre 25-64 años (61,6%), y 3.893 fallecimientos en mayores de 64 años (38,2%) (Tabla II).

La Tabla III presenta las tasas ajustadas por edad de los años extremos del período y el análisis de tendencia según rangos de edad de las fallecidas. Se observó en todos los grupos etarios posibles de ser analizados estadísticamente, una tendencia descendente y significativa de la mortalidad, con excepción del rango de mujeres de 20-24 años.

DISCUSIÓN

Este estudio mostró que en el período 1990-2003, la mortalidad por cáncer cérvico uterino tuvo una tendencia descendente y significativa, producto de las estrategias establecidas por el Ministerio de Salud Pública de Chile. También se observó que el objetivo de reducir en 40% la tasa de mortalidad ajustada por edad para 2010 es posible de ser cumplido, aún con las estrategias anteriores a la Reforma de Salud, ya que la mortalidad estimada de 4,8/100.000 mujeres para el año 2010 es inferior a la presupuestada de 6,1/100.000 mujeres. Pese a los promisorios resultados exhibidos, el cáncer cérvico uterino en Chile continúa siendo un importante problema de salud pública; es así que en 2003 hubo un promedio de 1,9 fallecimientos diario por esa neoplasia, cifra aún inaceptablemente alta.

Los países desarrollados de la Región han logrado reducir importantemente la mortalidad por cáncer cérvico uterino; en 2003, fecha de término de este estudio, la mortalidad por esa neoplasia en Canadá fue de 2,1/100.000 mujeres (3) y en EEUU de 1,3/100.000 mujeres (15), mientras que en Chile fue de 8,5/100.000 mujeres, lo que grafica la enorme brecha entre esos países y el nuestro.

Conocida la distribución por edad de las muertes por cáncer cérvico uterino, es posible sugerir algunas estrategias destinadas a alcanzar una mayor reducción. El 38,2% de las fallecidas son mayores de 65 años; si bien en ellas hubo una tendencia descendente y significativa de la mortalidad, estas mujeres presentaron las mayores tasas de mortalidad, las que en 2003 fueron iguales o superiores a 30/100.000 mujeres. Si consideramos que la esperanza de vida al nacer de la mujer chilena en 2003 fue 79 años (13), necesariamente debemos plantear como un concepto básico de equidad, que las mujeres mayores de 65 años continúen en el proceso e incentivar el ingreso de las que no están incorporadas. Pensamos que la discontinuación de la pesquisa debe empezar desde los 70 años, en mujeres que tengan 3 o más citologías consecutivas negativas, sin antecedentes previos de patología cervical neoplásica, similar a lo sugerido por la Sociedad Americana del Cáncer (16).

En el otro extremo etario, se registraron 19 muertes acumuladas en mujeres menores de 25 años, para aumentar 7,9 veces en el rango siguiente, lo que sugiere que las lesiones cervicales por virus papiloma humano (VPH) son prevalentes en menores de 25 años. Ferreccio y cols (17) encontraron en chilenas sexualmente activas e infectadas por VPH, una curva de prevalencia por edad de tipo bimodal, con las mayores prevalencias en menores de 25 y mayores de 60 años, de ahí que el aumento de la cobertura de la citología cervical en el grupo de mujeres de 20-24 años sea la estrategia a sugerir. Apoyan esos resultados las investigaciones efectuadas en Costa Rica (18) y Canadá (19), donde se identificaron 2 picos de mayor prevalencia de virus papiloma humano carcinogénico, el primero en mujeres menores de 25 años y el segundo en mayores de 60 años.

Los cambios culturales del país hacen que la edad promedio de inicio de vida coital en mujeres escolares entre 11 y 17 años sea 12,8 ± 3,1 años (20), y que 60,4% de las mujeres entre 15 y 18 años ya han tenido relaciones sexuales (21), conducta que también determinó un aumento de la natalidad en adolescentes chilenas (22). Estos antecedentes permiten establecer que las jóvenes chilenas tienen riesgo de adquirir precozmente infección por VPH y desarrollar lesiones cervicales preinvasoras antes de los 25 años. Para un continuo impacto en las cifras de mortalidad por cáncer cérvico uterino, la educación de la mujer debe incorporar conceptos de autocuidado en salud gineco-oncológica, los que deben ser iniciados juntos con el conocimiento del control de la fecundidad; de esa forma la educación permitirá un cambio de conducta poblacional, que posibilitará la continuidad en el tiempo de la pesquisa oncológica y reducirá especialmente la mortalidad por cáncer cérvico uterino en mujeres jóvenes.

Si analizamos los resultados en el grupo objetivo (25-64 años), observamos que la tendencia descendente de la mortalidad es significativa en cada subgrupo etario. Sin embargo, en 2003, la mortalidad de las mujeres entre 40 – 44 años fue 9,9/100.000, superior al promedio nacional de 8,5/100.000, lo que es consistente con que en ese año, solo el 69,2% de las mujeres entre 40 – 49 años reconocen haberse realizado la citología cervical, disminuyendo a 50,4% o menos en las mayores de 60 años (23). Podemos inferir que la incorporación de mujeres mayores de 35 años sin citología cervical previa fue insuficiente; debemos entonces estimular permanentemente a los agentes de salud para aumentar en esas mujeres la toma del examen, como también desarrollar estrategias educacionales para su ingreso espontáneo al proceso.

Las estrategias del Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino establece la realización de citología cervical cada tres años, centralizadas en mujeres de 25 a 64 años, con especial énfasis en las mayores de 35 años sin citología cervical previa (5,8). Este plan reducirá por continuidad la mortalidad en mujeres mayores de 65 años, tal como se observó en el análisis de pendiente de nuestro estudio; pero no tendrá efecto en mujeres de 20 – 24 años, único grupo etario que no presentó cambios significativos en esta investigación, por lo que la mortalidad en ellas se mantendrá o aumentará. En el Reino Unido, un estudio de tendencia de mortalidad por cáncer cérvico uterino anterior a 1988, cuando el Programa Nacional de prevención fue instalado, señaló que la citología cervical habría permitido reducir en 80% las muertes, especialmente en los grupos etarios menores (24).

La Reforma de Salud, iniciada en julio de 2005, garantiza la oportunidad del diagnóstico, tratamiento, seguimiento y protección financiera de las mujeres con cáncer cérvico uterino, proceso que se resume en la Tabla IV (12); la ley está dirigida especialmente a disminuir las muertes por cáncer invasor, mediante cirugía, radioterapia y/o quimioterapia, según etapa de la enfermedad. La evidencia señala que el tratamiento del cáncer cérvico uterino invasor per se permite reducir la mortalidad en 47% de las tratadas con radioterapia exclusiva, que aumenta a 67% con quimioterapia concurrente (25,26), tratamientos que son estándares garantizados en el país desde la instauración de la Reforma (27), y que permitirán acelerar la reducción de la mortalidad por cáncer cérvico uterino, disminuyendo la brecha entre Chile y los países desarrollados de la Región.