Reporte de caso: Metástasis gástrica de carcinoma endometrial, una localización inusual

INTRODUCCIÓN

El cáncer de endometrio es la sexta entidad maligna más común a nivel mundial, con un estimado de 320.000 casos nuevos cada año ¹. Norte América y Europa tienen la mayor incidencia de esta entidad, siendo el cáncer más común del tracto genital y el cuarto cáncer en frecuencia en la mujer ². Se estima que cada año en Norte América ocurren 55.000 casos nuevos y 11.000 muertes atribuidas a esta patología ³. En Colombia, es el sexto cáncer más común en la mujer, con una tasa de incidencia ajustada de 3.5 por cada 100.000 mujeres ⁴ y representa cada año 8 muertes por cada 10.000 habitantes ⁵. Se ha documentado un aumento de la mortalidad con una rata del 1,5% por año en mujeres de raza blanca, y de 2,1% en mujeres negras ⁶; a pesar de ser más frecuente en las primeras, las variantes histológicas suelen ser más agresivas en las segundas y la detección del cáncer se da de manera más tardía ⁷.

La estimulación estrogénica se asocia al crecimiento del endometrio proliferativo, mientras que la progesterona se encarga de contrarrestar su efecto, por lo anterior cualquier entidad que represente una mayor exposición a estrógenos sin contraposición, induce un espectro continuo de cambios a nivel endometrial que pueden ser benignos o malignos ⁸. Los principales factores de riesgo identificados son la obesidad (debido a la aromatización extraovárica de androstenediona a estrona), terapia de reemplazo hormonal, síndrome de ovario poliquístico, menopausia tardía, nuliparidad, terapia con Tamoxifeno y diabetes mellitus ⁹.

A pesar de no contar con un método de tamización en población de bajo riesgo, el 67% de los casos son diagnosticados en etapas tempranas mediante biopsia ⁶ dado que presentan sangrado uterino anormal o cambios en el flujo vaginal. En los casos restantes, se evidencian hallazgos ecográficos con alta sospecha de malignidad ⁸. La edad promedio de diagnóstico es a los 60 años, sin embargo hasta un 5% se presenta antes de los 40 años ¹⁰.

El principal sitio de extensión local es el miometrio ¹. Su recurrencia puede ser local o extrapélvica y tendrá como determinantes el tiempo en el diagnóstico, tipo histológico del tumor, compromiso del espesor uterino, tratamiento quirúrgico, radio y quimioterapéutico ⁷. Usualmente recurre a nivel de la cúpula vaginal y a nivel linfático ¹¹, sin embargo, se han presentado casos a distancia de localización inusual, principalmente en ovarios, peritoneo y pulmones ¹².

Se presenta el caso de un adenocarcinoma endometrial metastásico a nivel gástrico. Esta es una patología muy poco frecuente, en la literatura consultada es el segundo caso reportado.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 73 años de edad, con antecedente de reemplazo valvular mitral biológica hace 10 años, que requirió anticoagulación por 3 meses, y antecedente de carcinoma endometrial, diagnosticado 7 años atrás debido a episodios de sangrado uterino anormal asociado a un endometrio irregular engrosado de 17mm y aspecto miometrial heterogéneo reportado mediante  ultrasonografía transvaginal, por lo que se le realizó un legrado con reporte histopatológico de adenocarcinoma endometrial de tipo endometroide pobremente diferenciado (FIGO grado 3), manejada con histerectomía radical y vaciamiento ganglionar según el criterio del Ginecooncólogo tratante, encontrando infiltración total del endometrio y hasta el 95% del espesor miometrial, con parametrios, anexos, pared vaginal, epiplón y ganglios paraórticos, iliaca primitiva, iliacos derechos e iliacos izquierdos libres de metástasis (FIGO estadio IB). Recibió tratamiento con radioterapia adyuvante externa (programada para 5050 cGy + 5 sesiones de 200 cGy de braquiterapia) recibió 4600 cGy acumulados, posteriormente abandona el tratamiento por razones económicas y no acepta braquiterapia. Tuvo seguimiento por consulta externa por ginecología oncológica anualmente durante 4 años con favorable evolución, en remisión de la enfermedad, asistió a último control hace 3 años.

Consultó por cuadro clínico de dolor abdominal de 18 horas de evolución localizado en mesogastrio irradiado a región lumbar bilateral, asociado a 2 episodios de deposiciones melénicas, sin otros síntomas asociados. Al examen físico signos vitales dentro de límites normales, estable hemodinámicamente, evidencia de palidez mucocutánea generalizada, deshidratación leve, sin sangrado activo en el momento, sin alteración del estado de conciencia y sin signos de dificultad respiratoria. Se considera hemorragia de vías digestivas altas, se suspende la vía oral, se inicia infusión de inhibidor de bomba de protones y antiespasmódicos.

Los laboratorios de ingreso evidencian anemia moderada normocítica normocrómica homogénea, tiempos de coagulación y pruebas de función renal en rangos de normalidad. Se realiza endoscopia de vías digestivas altas, identificando una lesión subepitelial de 4x4cm, ulcerada sin sangrado activo, hacia la unión antro – corporal en la curvatura mayor.

Valorada por servicio de cirugía gastrointestinal, con alta sospecha de lesión maligna; se solicita TAC abdominal contrastada que reporta masa sólida de densidad heterogénea, con algunos focos de necrosis en su interior, que mide 4.5 x 4.0 x 3.0 cm, localizada en el espacio gastrocólico adyacente al estómago y sobre la curvatura mayor, adicionalmente adenomegalia de gran tamaño retroperitoneal que se localiza por detrás de la cabeza del páncreas, que mide 4.0 x 3.0 x 2.5 cm. Se realiza ultrasonografía endoscópica gástrica evidenciando una lesión subepitelial hipoecogénica de 40 x 38 mm dependiente de cuarta ecocapa en la curvatura mayor de la unión antrocorporal y una adenopatía peripancreática hipoecogénica de 40 x 45 mm (figura 1), de las cuales se toman nuestras y se reportan como carcinoma pobremente diferenciado con positividad focal para vimentina compatible con origen endometrial.

Se confirma una enfermedad primaria del tracto ginecológico con recurrencia ganglionar abdominal, se inicia manejo con quimioterapia sistémica (Carboplatino + Paclitaxel); tras 3 ciclos la paciente presenta astenia y adinamia grado 3 que deteriora su calidad de vida, por lo que en conjunto con ella se decide suspender el tratamiento y solicitar estudios imagenológicos para valorar el estado de la enfermedad, evidenciando en control de tomografía abdominal contrastada respuesta completa según los criterios RECIST (figura 2).

Dado que se trata de una paciente con una enfermedad recurrente de muy alto riesgo de progresión, quien no acepta quimioterapia, se decide continuar manejo con Acetato de Megestrol 160mg/día, tratamiento que está realizando en el presente con adecuada tolerancia desde hace 6 meses.

DISCUSIÓN

El diagnóstico de cáncer endometrial es usualmente en postmenopáusicas sintomáticas ⁸, como ya fue mencionado y concordante con el presente caso. La principal vía de diseminación es linfática, en pacientes con recurrencias abdominopélvicas y metástasis a otros órganos suele verse diseminación sanguínea ¹³.  Se consideran como criterios histopatológicos para determinar que se trata de una enfermedad de alto riesgo: tumores grado 3 o pobremente diferenciados (como el caso presentado), invasión linfovascular, tipo no endometroide y la extensión al estroma cervical ¹.

El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico e incluye histerectomía con salpingooforectomía ⁸. Por su parte, la linfadenectomía es requerida para la estadificación, sin embargo, su utilidad terapéutica es controvertida ¹, puesto que es difícil demostrar el verdadero beneficio en una patología que en general tiene un pronóstico favorable ¹⁴, y teniendo en cuenta la morbilidad asociada a dicho procedimiento no se recomienda en pacientes de bajo riesgo ¹⁵; por otro lado, ha quedado en evidencia que la linfadenectomía aumenta la sobrevida en mujeres con cáncer endometrial de riesgo intermedio-alto ¹⁴.

Actualmente se recomienda la biopsia de ganglio centinela con el objetivo de reducir la morbilidad generada por la linfadenectomía ¹. Un metaanálisis reciente reporta tasas de detección superiores al 80%, especialmente con el uso de verde de indocianina, con una sensibilidad cercana al 100% ¹⁶.

La recurrencia es definida como una reaparición local del tumor o el desarrollo de metástasis a distancia, descubiertas posterior a los 6 meses o más de lograr completa remisión del tumor tratado ¹². Las recurrencias locales y las metástasis se presentan en un 64% en los primeros dos años posteriores al tratamiento inicial y un 87% en el tercer año ¹⁷.

Las localizaciones típicas de recurrencia son: cúpula vaginal, nódulos linfáticos pélvicos y para aórticos; y a distancia los mas comunes son ovarios, peritoneo y pulmones ¹². Se han descrito otras localizaciones consideradas atípicas, tales como nódulos extra abdominales (supraclaviculares, axilares y mediastinales), hígado, bazo, glándulas adrenales, esqueleto axial y sistema nervioso central ¹², en menor frecuencia se han identificado recurrencias en colón e intestino delgado ¹⁸, así como en pared abdominal ¹⁹.

Las lesiones a nivel de mucosa gástrica en un porcentaje muy alto de los casos son primarias ²⁰, es raro encontrar lesiones metastásicas a este nivel. Se ha descrito una incidencia de 0.2% ²¹ a 0.8% ²², sin embargo, esta cifra podría aumentar a 1.7% ²³ y hasta 5.4% cuando se evalúan estudios realizados en autopsias de personas con neoplasias malignas ²⁴. Las neoplasias primarias más prevalentes con este compromiso secundario son:  esófago, piel, pulmón, cérvix, mama, colón sigmoides y testículos ²⁰.

Clínicamente el síntoma más frecuente de una metástasis gástrica es el sangrado de vías digestivas altas ²², concordante con el caso expuesto. Otros síntomas incluyen anorexia, dispepsia, pérdida de peso y dolor abdominal ²⁵. El tiempo promedio entre el diagnóstico del primario y el diagnóstico de la diseminación a nivel gástrico es de 16 meses ²⁰, mientras que en este caso han trascurrido 7 años. La existencia de estas lesiones son un marcador importante de una condición avanzada, ya que se ha descrito que hasta un 50% de las personas presentan concomitante compromiso metastásico a otros órganos ²⁶.

Por lo general, el manejo de las metástasis secundarias a un carcinoma endometrial es quimioterapia basada en platino ¹, adicionalmente se plantea la resección quirúrgica para alivio sintomático paliativo ²⁷. La combinación que mayor efectividad ha mostrado es Doxorrubicina-Cisplatino-Paclitaxel (TAP), sin embargo, representa una toxicidad muy alta ²⁸. Un ensayo clínico comparó la administración de TAP versus Carboplatino-Paclitaxel, encontrando que tienen similar eficacia y que este último tiene menor morbilidad asociada por lo cual se prefiere ²⁹. Con este manejo, el cual recibió la paciente del presente caso, se describen tasas de respuesta de 65-75% y supervivencia libre de enfermedad en promedio por 14 meses ³⁰.

Se hace una búsqueda con las palabras clave antes mencionadas en Medline vía PubMed, Scielo, Elsevier vía ScienceDirect y Embase, Medigraphic y Wolters Kluwer Health, encontrando que únicamente se ha descrito en España en el año 2015 un caso similar a modo de imágenes de una paciente de 62 años quien 4 años posterior al diagnóstico de un adenocarcinoma de endometrio presenta una metástasis gástrica ³¹ y un caso de metástasis gástrica en Estados Unidos en el año 2005 secundaria a un sarcoma del estroma endometrial ³².

CONCLUSIONES

El cáncer endometrial generalmente es diagnosticado en etapas tempranas, sin embargo, hasta una tercera parte de estas mujeres tendrán un compromiso avanzado. Las metástasis a nivel gástrico son lesiones muy infrecuentes, sumado a esto, no se ha descrito compromiso a este nivel secundario a un primario de endometrio. Por lo anterior, la evidencia es limitada. Se presume su manejo es similar al indicado en las recurrencias por adenocarcinomas endometriales, el cual se fundamenta en quimioterapia con Platino. En el presente caso, dicho manejo representó respuesta total a la enfermedad. Más estudios son necesarios para determinar el pronóstico, tratamiento y evaluar la posibilidad de métodos de tamización para su detección temprana.

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