RESULTADOS CLÍNICOS Y PERINATALES DE LOS EMBARAZOS CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA DE LA VIII REGIÓN DE CHILE

INTRODUCCIÓN

El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) es una patología característica del embarazo humano que provoca un daño multisistémico y que incluye varias entidades patológicas (1). Así, el SHE se clasifica en: hipertensión inducida por el embarazo (hipertensión sin proteinuria, preeclampsia y eclampsia) e hipertensión crónica (hipertensión esencial e hipertensión secundaria) (2). Además, la preeclampsia puede ser subdividida en preeclampsia moderada (presión arterial ≥140/90 mmHg, proteinuria ≥300 mg/24 h) o preeclampsia severa (presión arterial ≥160/110 mmHg, proteinuria ≥5 g/24 h) (3-5). Estos criterios son generalmente utilizados en América, sin embargo existen otras recomendaciones que difieren sustancialmente (6).
La prevalencia de preeclampsia varía entre el 6 y 30% de los embarazos a nivel mundial (7-10). En Chile, fluctúa entre 7 y 10%, siendo una importante causa de mortalidad materna, fetal y neonatal (11,12). De hecho, el SHE con sus variantes clínicas, ocupan del tercer al sexto lugar entre las principales causas de muerte materna en Chile (13). Además, a nivel mundial (8) y nacional (12,14), la preeclampsia aumenta el riesgo de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), bajo peso al nacer, prematurez y morbimortalidad perinatal compara-das con el embarazo normal.
En la región del Bío-Bío (VIII Región, Chile) existen pocos reportes (14-16) enfocados en el estudio de las características clínicas y complicaciones del SHE en la salud materna y fetal. Durante el 2005 de acuerdo a las estadísticas del Ministerio de Salud, del total de egresos hospitalarios atribuidos a enfermedades del embarazo, parto y puerperio en el servicio de salud de Ñuble, el 50% fueron atendidos en el Hospital Herminda Martín de Chillán (17), sin embargo, al momento no existen reportes sobre el análisis de los embarazos complicados con SHE de este centro de referencia de la VIII Región. Por ello, el objetivo de este estudio es conocer las características clínicas y bioquímicas, y las complicaciones del recién nacido asociadas a SHE en el Hospital Herminda Martín de Chillán.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, de revisión de fichas clínicas de las mujeres diagnosticadas con SHE en el servicio de Alto Riesgo Obstétrico (ARO) del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán, entre enero de 2006 y diciembre de 2008. El universo de estudio comprendió las fichas clínicas de pacientes que ingresaron a ARO y que posteriormente fueron localizadas en el Departamento de Estadística del Hospital.
Se investigaron datos clínicos y bioquímicos de las mujeres, así como datos antropométricos de las madres y los recién nacidos. Se evaluó la presencia de preeclampsia moderada o severa después de la semana 20 de gestación de acuerdo a los criterios antes enunciados (3-5). Sin embargo, dado que en el 86% de las mujeres con sospecha de preeclampsia, de acuerdo al rango de presión arterial, no disponían de un registro de proteinuria, se utilizó únicamente el criterio de presión arterial para clasificar los registros en tres grupos de estudio: Grupo I (n=124) <140/90 mm Hg; Grupo II (n=98) ≥140¬159/≥90-109 mmHg y Grupo III (n=41) ≥ 160/110 mmHg.
Adicionalmente, se recogieron datos de creatininemia, recuento de plaquetas, niveles de enzimas hepáticas (GOT y GPT), presencia de anemia he¬molítica microangiopática (aumento LDH) (12,18). Además, se hizo énfasis en el registro de los niveles plasmáticos maternos de ácido úrico (n=85), y se clasificaron en SHE con niveles bajos (Bajo, < percentil 25, de 2,6 a 3,7 mg/dL, n=26), niveles me¬dios (Medio, entre el percentil 25 a 75, de 3,8 a 5,4 mg/dL) o niveles altos de ácido úrico (Alto, superior al percentil 75, ≥ 5,8 mg/dL).
Se definió como retardo de crecimiento intraute-rino (RCIU) al peso del recién nacido por debajo del percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional (19). A su vez, se reporta como otras complicaciones del recién nacido, la presencia de sufrimiento fetal agudo (n=13), hiperbilirrubinemia (n=8), síndrome de distrés respiratorio (n=5), bradicardia fetal (n=5), macrocefalia (n=2) y fractura clavicular (n=2).

Las variables cualitativas se expresan en por-centaje respecto al grupo analizado, mientras que las variables cuantitativas se expresan en prome-dio ± error estándar (EE). Las variables cualitati-vas se compararon utilizando la prueba de Chi2 y las cuantitativas fueron comparadas utilizando un análisis de varianza paramétrico (ANOVA). Ade-más se compararon los diferentes grupos en pares utilizando un análisis múltiple de Dunn. Adicionalmente, utilizando el grupo completo de registros se determinó la correlación (Pearson, con un intervalo de confianza de 95%) del IMC, la presión arterial, conteo plaquetario y niveles de ácido úrico con los indicadores clínicos y bioquímicos analizados en este estudio. Se fijó un valor p<0,05 para determi¬nar diferencias estadísticas.

RESULTADOS

En el período estudiado hubo 416 pacientes con SHE y 11.039 partos, determinando una prevalen¬cia de 3,8%. De las fichas clínicas solo fue posible ubicar a 263 pacientes (63%), de las cuales el 53% mostró sospecha de preeclampsia de acuerdo al nivel de presión arterial (≥140/90 mmHg). Únicamente fue posible identificar algún registro de proteinuria en el 40% de estas mujeres, de las cuales cumplían criterios diagnósticos de preeclampsia (≥ 300 mg/24 h) sólo el 14% (rango identificado en estos registros entre 300 y 1.000 mg/24h). Las características clínicas de las mujeres estudiadas se presentan en la Tabla I.
La tasa de mortalidad fetal en este grupo estudiado fue de 3,4%, de RCIU de 6,1%, de parto prematuro (<37 semanas de gestación) de 6,5%, y de otras complicaciones del recién nacido (ver Métodos) de 13%. Los datos del parto y del recién nacido se presentan en la Tabla II.
Se encontró en los registros analizados datos de GOT y GPT (n=87), bilirrubinemia (n=91), hematocrito (n=162), LDH (n=26), plaquetas (n=146), creatinina (n=96) y ácido úrico (n=85). En la Tabla III se muestran los niveles de los marcadores bioquímicos. De acuerdo a los datos recolectados no existieron casos de síndrome de HELLP.
Se presenta además la correlación entre índice de masa corporal (Tabla IV), presión arterial (Tabla V) y plaquetas y ácido úrico (Tabla VI), con las distintas variables analizadas en el total de registros estudiados.
En la Tabla VII se presenta las características clínicas maternas y del recién nacido en los em-barazos con diagnóstico de SHE que presentaron niveles de ácido úrico Bajo, Medio o Alto.

DISCUSIÓN

Los resultados encontrados muestran una pre-valencia de SHE en el hospital Herminda Martín de Chillán de 3,8% entre el 2006-2008. Se encontraron diferencias importantes en los criterios diagnósticos utilizados en este centro de salud respecto a las normas a nivel nacional. Al estratificar las mujeres con SHE, se encontró que las mujeres con presión arterial en el rango de pre-eclampsia moderada y severa muestran características clínicas y neonatales similares a otras publicaciones nacionales (12,20,21). El IMC, la presión arterial materna y el nivel de ácido úrico, están relacionados negativamente con la antropometría neonatal. Además, la antropometría neonatal fue menor en las mujeres con niveles más altos de ácido úrico, situación que no obedecería a la severidad de la hipertensión o el IMC materno.
En este estudio se encontró una tasa de SHE (3,8%) apreciablemente menor que en el contexto nacional. Sin embargo, claramente esta cifra puede cambiar dado que del total de historias revisadas, un número considerable de mujeres no cumplían los criterios clínicos de presión arterial para ser catalogadas como hipertensas (Grupo I, n=124). Además, específicamente el diagnóstico de preeclampsia fue posible determinar en un pequeño grupo de mujeres que cumplían criterios de hipertensión y proteinuria. Por ello, la utilización de los criterios diagnósticos en el Hospital de Chillán, se alejan de las recomendaciones a nivel nacional, y se asemejan a los entregados por la Sociedad Australiana de Estudio de la Hipertensión del Embarazo (6). Por consiguiente, estas situaciones enmascaran la pre-valencia de SHE y particularmente de preeclampsia en dicho hospital. Actualmente, la Dirección del Departamento de Ginecología y Obstetricia, esta me¬jorando y estandarizando los criterios diagnósticos en diversas patologías y en particular del SHE.
Las características clínicas como edad, nulipa-ridad, y antecedentes de hipertensión en las muje-res con SHE moderada (Grupo II) y severa (Grupo III), fueron similares a otros estudios nacionales (12,20,21). Además, en nuestro análisis ~60% de las mujeres con SHE tuvieron obesidad, situación que ha sido mostrada en otros estudios internacio-nales (22,23). Si bien este aumento de peso (refle-jado en el IMC) pudiera obedecer a retención de líquidos y edema presente en las embarazadas con hipertensión, resulta importante considerar que la obesidad en el embarazo se relaciona con otras condiciones patológicas como aborto espontáneo, aborto recurrente, diabetes gestacional, defectos del tubo neural (24) e insulino-resistencia fetal (25).
Esto último es alarmante, dado que de acuerdo a la hipótesis de programación fetal los insultos recibidos en la etapa gestacional predisponen al neonato a sufrir de enfermedades crónicas en su vida adulta. Por ello, el control de peso durante la gestación es una estrategia a ser considerada y mejorada en el Hospital de Chillán.
Es interesante resaltar los casos de mujeres con SHE severa (Grupo III), en cuyo grupo están concentradas las mujeres con obesidad, que tuvieron hijos de bajo peso. Si bien en nuestro estudio existió una correlación positiva entre IMC materno y peso del recién nacido (ajustado o no para la edad gestacional), es probable que la suma de las patologías presentes en las madres (obesidad e hipertensión) lleve a una reducción del aporte sanguíneo hacia el feto predisponiéndolo a bajo peso. En este sentido, se conoce que a un IMC superior a 30, la relación entre IMC materno y peso del recién nacido es inversa (24). Adicionalmente, encontramos que el IMC materno se relacionó con el nivel de ácido úrico, como fuera mostrado por otro grupo (26). Por ello, es posible especular que la combinación de estos marcadores (hipertensión, obesidad y ácido úrico) podría servir como cribado para el bienestar fetal.
La edad gestacional, peso y talla del recién nacido encontrados en este estudio fueron simi-lares a los encontrados en otros a nivel nacional (12,21). Es conocido que las mujeres con SHE tie-nen mayor riesgo de parto prematuro (1,8), situa-ción que se confirma en el presente estudio al analizar la edad gestacional de parto y el porcentaje de partos prematuros (<35 semanas) en mujeres con SHE severa (Grupo III). Además, existe una correlación inversa entre la presión arterial sistólica y diastólica y la edad gestacional de parto. En este sentido, se conoce que la falta de un tratamiento dirigido a la(s) causa(s) de la preeclampsia, induce a una terminación pronta del embarazo como única estrategia que revierte la condición clínica (1,27). Sin embargo, esta acción no esta exenta de riesgo, ya que el parto prematuro conlleva a mayor morbi-mortalidad neonatal y fetal que agrava el cuadro clínico de preeclampsia (1,8). Precisamente, la tasa de mortalidad fetal en este grupo de estudio fue de 3,4%, lo que significó una relación de mortalidad fetal (número de muertes fetales/número de nacidos vivos) de 0,83 x 1000 nacidos vivos, una tasa inferior a las estadísticas nacionales que evidentemente excluye otras causas de mortalidad fetal y que probablemente constituya un subregistro dado que no se pudo revisar el universo de pacientes con SHE en el periodo entre el 2006 a 2008. Sin embargo, de los datos disponibles es notorio el hecho que precisamente las muertes fetales se encontraron en los grupos de pacientes con rangos de presión arterial bajos (Grupo I) o moderados (Grupo II), mientras que no se tuvieron casos de mortalidad fetal en los casos de hipertensión severa (Grupo III). Estos resulta-dos se contraponen a estudios nacionales (12) o internacionales (1), y podrían estar asociados a la decisión urgente de terminar el embarazo en ca-sos de SHE severa por el equipo clínico (mayor número de partos <35 semanas en este grupo),
o que la mortalidad en este grupo de embarazos supere la etapa neonatal (28 días), entre otras.
Adicionalmente, el peso y la talla del recién nacido fue menor en las mujeres con hipertensión severa, situación que no obedecería a las diferencias en la edad gestacional de parto. Estos hallazgos justifican el mayor porcentaje de diagnóstico de RCIU en las mujeres con hipertensión severa en nuestro estudio, corroborando también estadísticas internacionales (1,8,28,29) y nacionales (12,14). Además, la presión arterial sistólica o diastólica se correlacionó inversamente con el peso del recién nacido, sugiriendo que la reducción en el aporte sanguíneo placentario, producto de la vasocons-tricción materna generalizada y en forma particular en las arterias uterinas, podría estar involucrado en la reducción del crecimiento fetal (30).
Es importante resaltar, que en la muestra estu-diada no se encontraron registros de casos com-patibles con síndrome de HELLP, cuya aparición ha sido anecdótica en el hospital (15). Adicional-mente, la falta de diferencias significativas en los parámetros bioquímicos analizados de las mujeres con SHE respecto a la función hepática, renal, o he¬mólisis, puede obedecer al número de casos analizados (aproximadamente 90), o al hecho que en nuestro estudio utilizamos únicamente el nivel de presión arterial para clasificar las pacientes, entre otras.
El conteo plaquetario fue significativamente menor en las pacientes con hipertensión severa. Este hallazgo ha sido asociado a un aumento en el recambio plaquetario subsiguiente a activación en la circulación materna (31,32). Adicionalmente, el número de plaquetas en la muestra analizada se correlacionó positivamente con el peso y la ta-lla del recién nacido, corroborando resultados pre-viamente mostrados por otro grupo (33). Por otro lado, la trombocitopenia materna en mujeres con preeclampsia se asocia también a trombocitopenia neonatal (33). Por lo dicho, es posible sugerir que el número de plaquetas en las mujeres con hipertensión arterial durante el embarazo, podría ser más que un marcador de riesgo materno. De hecho, se conoce que la adecuada función plaquetaria podría estar participando en la regulación del flujo placentario (34) y por intermedio de ello probablemente en el crecimiento fetal.
El nivel de ácido úrico se correlacionó negativamente con el peso y la talla de los recién nacidos en forma independiente de la edad gestacional de paro. Además, las mujeres hipertensas con un nivel de ácido úrico alto (>p75), tuvieron hijos de menor peso y talla, y partos de menor edad gestacional que las mujeres con niveles de ácido úrico bajos (<p25) o medios (p25-75). Estos hallazgos se integran con otros estudios internacionales (7,35,36), en donde el nivel de ácido úrico se utilizó para caracterizar a mujeres con pre-eclampsia que presentan alto riesgo de morbilidad y mortalidad materna y fetal. Particularmente, los niveles de ácido úrico elevados en mujeres con pre-eclampsia están asociados a parto pretérmino y RCIU (7). Precisamente, estas evidencias han llevado a proponer un rol patogénico del ácido úrico en las complicaciones fetales (37), particularmente relacionado con crecimiento fetal y el transporte de nutrientes (aminoá-cidos) a través de la placenta (38), inhibición del proceso de placentación (39) y como marcador de disfunción endotelial en la placenta (39,40). Pese a estas evidencias, los mecanismos fisiopatológicos de la asociación entre ácido úrico y mayor riesgo perinatal en embarazos con hipertensión u otros embarazos patológicos (41,42) todavía están bajo estudio.
Finalmente reconocemos la limitación de este estudio retrospectivo, en donde la información dis-ponible no abarcó el universo de pacientes con SHE en el periodo estudiado. Por lo que es necesaria la realización de estudios prospectivos que permitan estimar el apego a los criterios diagnósticos, las características del manejo clínico y la incidencia real de complicaciones maternas y neonatales en mujeres con SHE en este hospital.

CONCLUSIÓN

Se determinó que para el diagnóstico de SHE en el Hospital Clínico Herminda Martín de Chillán (2006-2008) se desestimó la utilización de la proteinuria. La presencia de SHE esta asociada a mayor morbilidad materna y neonatal como ha sido mostrado en otros estudios nacionales. Este estudio permitió detectar debilidades del Servicio y hacer recomendaciones sobre probables marcadores de riesgo perinatal (IMC materno, plaquetas, ácido úrico).

Agradecimientos. Al Dr. Rodrigo Avendaño, Director del Hospital Herminda Martin y por su intermedio al personal administrativo y de estadística por facilitar la revisión de las fichas clínicas. Este trabajo fue financiado por la Dirección de Investigaciones, Universidad del Bío-Bío, proyecto 0965091/RS y el Fondo Nacio-nal de Desarrollo Científico y Tecnológico proyecto FONDECYT 1100684.