Rotura hepática en gestante residente en gran altura y la utilidad del monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico.

RESUMEN

La rotura hepática es una complicación poco frecuente de la gestación que se asocia a preeclampsia y síndrome HELLP, aumentando la morbimortalidad materna. No hay reportados casos de esta patología en gestantes residentes en altura, a pesar de que se considera a la altura como un factor que influye en la gestación. En este artículo se reporta el caso de una gestante residente de la gran altura, la cual evidenció una rotura hepática con sangrado persistente, siendo reintervenida por cirugía de emergencia oportunamente gracias al monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico.

PALABRAS CLAVE: Embarazo, altitud, rotura hepática, ultrasonografía Doppler, monitorización hemodinámica.

ABSTRACT

Hepatic rupture is a rare complication of pregnancy associated with preeclampsia and HELLP syndrome, thus increasing maternal morbidity and mortality. There are no reported cases of this condition in high-altitude dweller pregnant women, even though altitude is considered a factor that influences in pregnancy. In this article the case of a pregnant dweller at high altitude is reported, which revealed hepatic rupture with persistent bleeding, being reoperated by Emergency Surgery appropriately thanks to the hemodynamic monitoring with transesophageal Doppler

KEYWORDS: Pregnancy, high altitude, hepatic rupture, ultrasonography doppler, hemodynamic monitoring.

INTRODUCCIÓN

La rotura hepática tiene una incidencia de uno por cada 45,000 a 225,000 embarazos1 es más frecuente en gestantes añosas y multíparas, en el 85% de casos se asocia a preeclampsia y síndrome HELLP (del

acrónimo Hemolisis, Elevación de enzimas hepáticas y Plaquetas disminuidas) 2. Sin embargo, en la actualidad no hay casos de esta patología, reportados en gestantes residentes de la altura, siendo la altura un factor que influye en la gestación, relacionándosele con preeclampsia, prematuridad y bajo peso al

REV CHIL OBSTET GINECOL 2019; 84(4): 314 – 319

315

nacer.3,4 Sobre el tratamiento de la rotura hepática, las gestantes estables con sangrado no activo son tributarias a manejo conservador del hematoma subcapsular hepático, mientras que las gestantes con inestabilidad hemodinámica y persistencia del sangrado o aumento del dolor requieren manejo quirúrgico urgente para conseguir hemostasia correcta del hígado.5 Ensayos clínicos han determinado que el uso de monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico en pacientes intervenidos en una cirugía mayor que cursaron con hipovolemia, desarrollaron menos complicaciones e ingresos a servicios de cuidados intensivos que aquellos pacientes guiados sólo con monitoreo convencional (frecuencia cardiaca, presión arterial, presión venosa central y diuresis).6 Los parámetro hemodinámicos durante la gestación normal muestra; elevación del gasto cardiaco y del volumen sistólico, ligero incremento de la frecuencia cardiaca, disminución de las resistencia vasculares y entrega de oxígeno incrementada.7

En la hipovolemia por sangrado el gasto cardiaco puede mantenerse inicialmente sin cambios, hay un descenso del volumen sistólico e incremento de las resistencias vasculares. En la paciente con preeclampsia encontraremos incremento del gasto cardiaco, descenso del volumen sistólico e incremento de la frecuencia cardiaca y de las resistencias vasculares. Tanto en la hipovolemia como en la preeclamsia la entrega de oxigeno esta disminuida.8

Es así como, en el presente artículo se expone el caso de una paciente gestante residente de la altura con rotura hepática cuyo seguimiento se realizó con monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico que tiene la cualidad de medir, el gasto cardiaco, volumen sistólico, frecuencia cardiaca, resistencias vasculares y entrega de oxígeno.

Caso clínico

Paciente de 44 años, tercigesta, con 36 semanas de gestación, natural y residente de Cerro de Pasco (4,380 msnm). Con período intergenésico de 15 años, no registra antecedente de presión arterial elevada ni proteinuria en los controles prenatales. Ingresa por emergencia obstétrica refiriendo un tiempo de enfermedad de 5 horas, presentando epigastralgia y dolor en hipocondrio derecho. Funciones vitales dentro de límites normales, escala de glasgow de 15, hiperreflexia, palidez marcada, diuresis disminuida, y

edema de manos y piernas. Latidos cardiacos fetales: 132 latidos/min. y altura uterina de 32 cm. Exámenes de emergencia: perfil de coagulación y plaquetas normales, hemoglobina disminuida, transaminasas elevadas, creatinina normal, frotis de sangre en lámina periférica normal, ausencia de proteínas en orina aleatoria (Tabla 1). Ecografía abdominal: hematoma hepático subcapsular de 820 mL. Ingresa a sala de operaciones (SOP) de emergencia hallando placenta previa total y un hemoperitoneo de 1,500 mL. de sangrado por rotura hepática en segmentos VII y VIII, procediendo a realizarle cesárea y taponamiento hepático con diez unidades de hemocolágeno. El producto de la gestación tuvo un adecuado desenlace, naciendo con Apgar 9, peso de 2.890 Kg, ingresando al servicio de neonatología. Desde el posoperatorio inmediato la paciente fue ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde se evidencia hipotensión, taquicardia, hipotermia y acidosis metabólica, indicándose fluidoterapia con cristaloides y coloides, mejorando la presión arterial media (Tabla 2). Se procede a colocar catéter venoso central, encontrándose la presión venosa central (PVC) disminuida, procediendo a iniciar el monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico. Al inició se evidencio una ligera disminución del volumen sistólico y disminución de la entrega de oxígeno, sin embargo, a las 6 horas se evidencia mayor disminución del gasto cardiaco, del índice cardiaco, un aumento de la resistencia vascular sistémica y un mayor descenso de la entrega de oxígeno (tabla 3), por lo que reingresa a SOP encontrando persistencia del sangrado con hemoperitoneo de 1,000 cc y hematoma hepático en segmentos V, VI, VII y VIII, con rotura en el segmento VII. Se le realiza nuevamente taponamiento hepático. Terminada la cirugía, reingresa a la UCI, mostrando progresiva mejoría hemodinámica, (Tabla 3), a los 5 días se le retira el empaquetamiento, siendo dada de alta de cuidados intensivos a los 7 días.

Discusión

La rotura hepática es una complicación infrecuente relacionada con la preeclamsia y síndrome HELLP, patologías que se asocian con una mortalidad materno-fetal elevada.9 y que está incrementada en regiones de altura geográfica.10 La paciente del caso clínico presentó factores de riesgo asociados a Preeclampsia y Síndrome HELLP como la edad mayor a 35 años, excesiva ganancia de peso durante el embarazo y el período intergenésico prolongado. 11

REV CHIL OBSTET GINECOL 2019; 84(4): 314 – 319

316

Por otro lado, al determinar el diagnóstico de preeclamsia se consideran como criterios principales la hipertensión y proteinuria, 12,13 los cuales no estuvieron presentes en la paciente (PA: 120/80 mmHg y proteinuria negativa al ingreso). Sin embargo, podemos apreciar que en el caso del Síndrome HELLP, cumple con la elevación de las transaminasas (TGO > 70), las plaquetas inicialmente se encuentran en rango de normalidad (155, 000) pero luego descienden, los niveles de DHL (472 al ingreso) que al inicio estuvieron por debajo del criterio se incrementan. (Tabla 1). 13 Debemos considerar que, debido a la rotura hepática y la consecuente pérdida del volumen sanguíneo, la hipertensión arterial que debió presentar la paciente pudo estar enmascarada por el shock hipovolémico y en el caso del Síndrome HELLP, las alteraciones estaban en desarrollo por lo que en los exámenes al ingreso a UCI de la paciente no se pueden apreciar los cambios.

No hay reportes de casos publicados de rotura hepática en la altura del Perú, sin embargo, en un reporte de casos realizado en el Instituto Nacional Materno Perinatal, en Lima – Perú (hospital de referencia de mayor complejidad) entre el 2004 y el 2016, se encontró 31 casos de hematoma hepático subcapsular, de los cuales 18 (58%) procedían de Lima, 5 (16%) de Ancash, 4 (13%) de Huancavelica, 1(3%) de Apurímac 1(3%) de Huánuco,1 siendo Ancash, Huancavelica, Apurímac y Huánuco regiones del Perú ubicados en la altura. Además, cada resaltar que Lima alberga aproximadamente un tercio de la población peruana, con una gran migración desde las provincias hacia la capital14, por lo que, dentro del grupo de pacientes procedentes de Lima, podrían encontrarse también pacientes nativas de la altura. En este sentido, la altura podría ser un factor que se encuentre asociado no sólo a mayor incidencia de preeclampsia, sino a formas severas de presentación asociadas a complicaciones como la rotura hepática.

Los segmentos hepáticos comprometidos fueron los del lóbulo derecho que se correlaciona con la literatura al ser el que se compromete en la mayoría de los casos. 1,5

En relación a la utilidad del monitoreo hemodinámico con Doppler transesofágico, lo evidenciado se correlaciona con estudios previos, en los que pacientes con alteraciones hemodinámicas, obtuvieron una mejor evolución y disminución de la morbilidad al utilizar este tipo de monitoreo avanzado en comparación al monitoreo convencional.15,16 Particularmente, en el caso de la paciente gestante,

se logró evidenciar los cambios en el volumen sistólico, el índice de volumen sistólico, y en el tiempo de flujo corregido (TFC) (tabla 3) que en una gestante normal están aumentados 17–20 y en la paciente se encontraban disminuidos y acompañados de una persistente elevación de la frecuencia cardiaca a pesar de la fluidoterapia, lo que indicó un signo de alarma, que el sangrado estaba persistiendo, siendo reintervenidaoportunamente.

Conclusiones

El monitoreo hemodinámico con doppler transesofágico es útil en el seguimiento de pacientes con riesgo de sangrado (como es el caso de rotura hepática) al mostrar alteraciones hemodinámicas tempranas o no observables por el monitoreo convencional. La altura podría ser un factor relacionado a mayor incidencia de preeclampsia con complicaciones asociadas como la rotura hepática. Requerimos hacer mas estudios centrados en la gestante normal y con preeclampsia nativa y residente de la altura para determinar si sus patrones hemodinámicos son diferentes a las del nivel del mar.

Bibliografia

1. Gonzales Carrillo OM, Llanos Torres CD, la Pena Meniz W. Subcapsular hepatic hematoma in HELLP syndrome; in a Lima reference hospital. Rev Peru Ginecol Y Obstet. 2017;63(2):171–81.

2. Martos Cano M de los Á, Rodríguez-Piñeiro Cebrian I, Salcedo Mariña Á, Merino Ramírez MT, Pérez de Medina T. Rotura hepática espontánea en el embarazo. Progresos Obstet y Ginecol. 2015;(xx).

3. Gonzales GF. Impact of High Altitude on Pregnancy. 2012;29(2):242–9.
4. Zamudio S. High-altitude hypoxia and preeclampsia. Front Biosci. 2007;12:2967–77.

5. Matheï J, Janssen A, Olivier F, Depuydt P, Parmentier L, Harake R. Spontaneous postpartum subcapsular liver rupture. Acta Chir Belg. 2007;107(6):713–5.

6. Abbas SM, Hill AG. Systematic review of the literature for the use of oesophageal Doppler monitor for fluid replacement in major abdominal surgery. Anaesthesia.2008;63(1):44–51.

7. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med. 2005;33(10 SUPPL.):S354–61.
8. Ohashi Y, Ibrahim H, Furtado L, Kingdom J, Carlos J, Carvalho A. Evaluación Hemodinámica no

REV CHIL OBSTET GINECOL 2019; 84(4): 314 – 319

317

Invasiva de Mujeres no Embarazadas , Embarazadas Sanas y Embarazadas con Preeclampsia usando Biorreactancia. Rev Bras Anestesiol. 2010;60(6):335– 40.

9. Ghulmiyyah L, Sibai B. Maternal Mortality From Preeclampsia/Eclampsia. Semin Perinatol. 2012;36(1):56–9.
10. Keyes LE, Armaza JF, Niermeyer S, Vargas E, Young DA, Moore LG. Intrauterine growth restriction, preeclampsia, and intrauterine mortality at high altitude in Bolivia. Pediatr Res. 2003;54(1):20–5. 11. López-Carbajal MJ, Manríquez-Moreno ME, Gálvez-Camargo D, Ramírez-Jiménez E. Risk factors associated to preclampsia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012;50(5):471—476.

12. James M Roberts, Phyllis A August, George Bakris JRB. Hypertension in Pregnancy. Cardiol Clin. 2012;30(3):407–23.
13. Roberts James M, Druzin Maurice, August Phyllis A, Gaiser Robert R, Bakris George, Granger Joey P, Barton John R, Jeyabalan Aurun, Bernstein Ira M JDD. Hypertension in Pregnancy. Washintong DC; 2013. 1–100 p.

14. Yamada G. Patrones de Migración interna en el Perú Reciente. In: Garavito C, Muñoz I, editors. Empleo y protección social. 1era ed. Lima: Fondo Editorial de la Pontifica Universidad Católica del Perú; 2012. p. 406.

15. Mowatt G, Houston G, Hernández R, de Verteuil R, Fraser C, Cuthbertson B, et al. Systematic review of the clinical effectiveness and cost- effectiveness of oesophageal Doppler monitoring in critically ill and high-risk surgical patients. Health Technol Assess (Rockv). 2009;13(7):iii–iv, ix–xii, 1– 95.

16. Monge García MI, Estella Á, Díaz JC, Gil A. Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva con eco-doppler esofágico. Med Intensiva. 2008;32(1):33–44.

17. Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, Morton MJ. Hemodynamic changes in pregnancy. Semin Perinatol. 2000;24(1):11–4.
18. Purizaca M. Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Rev Peru Ginecol y Obstet. 2010;56:57– 69.

19. Mahendru AA, Everett TR, WIlkinson IB, Lees CC, McEniery CM. A longitudinal study of maternal cardiovascular function from preconception to the postpartum period. J Hypertens. 2014;32:849– 56.

20. Meneses Calderón J, Moreno Santillán A, González Díaz JI, Díaz de León Ponce MA, Rodríguez Roldán M, Castorena de Ávila R, et al. Medición hemodinámica en preeclampsia severa. Rev la Asoc Mex Med Crítica y Ter Intensiva. 2008;12(1):10–4.