Educación prenatal y su relación con el tipo de parto. Una vía hacia el parto natural

INTRODUCCIÓN

En el último tiempo se ha observado un aumento de publicaciones científicas que enfatizan la promoción y práctica del parto natural (1,2,3,4). Esta tendencia surge como cuestionamiento frente a la excesiva tasa de cesáreas (5) y de intervenciones médicas de rutina durante el trabajo de parto y parto tales como el uso de ocitocina, monitorización electrónica fetal, rotura artificial de las membranas ovulares, enema evacuante y episiotomía en primíparas (6,7).

El aumento en las tasas de cesárea a nivel mundial (8), ha motivado a investigadores e instituciones de salud a proponer estrategias para lograr su reducción, entre ellas protocolizar las indicaciones de cesárea, pedir una segunda opinión a pares y hacer públicas las tasas de cesáreas (9). En Chile la tasa de cesárea en 2004 fue 31,7% y 33,4% en el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, cifras que sobrepasan lo recomendado por la OMS (10).

La cesárea es una intervención quirúrgica imprescindible cuando la madre o el feto están en riesgo. El avance en las técnicas quirúrgicas, el advenimiento de los antibióticos y de los cuidados anestésicos, han minimizado sus complicaciones. Sin embargo, la cesárea tiene 2 a 3 veces mayor tasa de mortalidad materna, mayor tasa de infección, mayor costo que un parto normal y mayor trauma para el neonato, entre otros (11). La principal causa de cesárea es la cesárea anterior (12), por tanto las estrategias están dirigidas a evitar la primera cesárea.

El objetivo de este estudio fue determinar si la aplicación de una intervención educativa realizada durante el embarazo, tiene efectos observables sobre la evolución del embarazo, parto y recién nacido.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio con diseño semi experimental, de serie de casos en los Centros de Salud San Pedro de la Paz y Boca Sur de la comuna de Concepción, entre los años 2001 a 2004. Previo consentimiento informado, se invitó a participar a 60 gestantes nulíparas de bajo riesgo a las 20 semanas de gestación; 40 aceptaron, las que constituyeron el grupo estudio. Se eligió una muestra de 55 nulíparas que tuvieron su parto en enero de 2000, las que formaron el grupo de referencia. El criterio de inclusión en ambos grupos fue primíparas sin patología asociada. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.

La intervención educativa se denominó «Renacer del Parto Natural» y se aplicó en 8 sesiones a partir de las 20 semanas de gestación. En esta investigación se entregaron herramientas y se desarrollaron habilidades para enfrentar el trabajo de parto en forma natural y protagónica, junto a su pareja y doula (persona de sexo femenino, elegida por la embarazada cuya función es ser acompañante en el curso, durante el proceso del embarazo, trabajo de parto y parto) (1).

Las variables dependientes fueron: cesárea, enema, inicio del parto, libertad de movimiento en el trabajo de parto, ocitocina, rotura artificial de las membranas ovulares, monitorización electrónica fetal, posición de la madre en el período expulsivo, episiotomía, tiempo de apego del recién nacido con su madre y la variable independiente fue el programa educativo.

Los datos se analizaron con la prueba de chi cuadrado y la prueba t de Student, según correspondiera. Se consideró significativo un p<0,05.

RESULTADOS

Las características demográficas de los grupos estudio y referencia se presentan en la Tabla I; no hubo diferencias significativas en las variables analizadas. El embarazo evolucionó sin patología en el 82,5 % de las gestantes del grupo estudio contra un 52,7 %, (p<0,05) del grupo de referencia (Tabla II). En las características del trabajo de parto solo hubo diferencias significativas en el mayor uso de ocitocina (p<0,01) y de enema (p<0,05), como menor movilidad en trabajo de parto en el grupo de referencia (p<0,01) (Tabla III). En el grupo estudio el 7,5% tuvo cesárea y 27,3% en el de referencia (p<0,01); el grupo estudio presentó parto natural en el 20% versus 0% en el grupo de referencia; episiotomía se realizó en 64,9% del grupo estudio versus 100% en el grupo referencia (p<0,01); posición libre en el expulsivo la utilizó el 27,7% de las gestantes del grupo estudio versus 0% grupo referencia (p<0,01) (Tabla IV). Tuvo acompañamiento continuo el 60% de las mujeres del grupo estudio versus 1,8% del grupo de referencia (p<0,01) (Tabla V). No hubo diferencias significativas entre las variables neonatales analizadas; el tiempo promedio de apego en el grupo estudio fue de 17 minutos (Tabla VI). La Tabla VII muestra el tipo de patología en ambos grupos observándose diferencias significativas en la presencia de los síndromes hipertensivos del embarazo, 5% grupo estudio versus 53,8% grupo referencia. La Tabla VIII muestra el tipo de parto según evolución embarazo, obser vándose en el grupo estudio 40% de cesárea versus 53% en el grupo de referencia, diferencia no significativa. La Tabla IX muestra las causas de cesárea en ambos grupos.

DISCUSIÓN

Un número creciente de evidencias en la literatura en Chile sugieren hacer esfuerzos con el objeto de disminuir las tasas de cesáreas y de intervenciones médicas de rutina innecesarias durante el trabajo de parto y parto (13,14). Nuestro estudio reporta una tasa de 7,5% lo que significa una reducción de la tasa de cesárea a la mitad de lo sugerido por la OMS (15) y entre 4 a 5 veces menos que lo reportado a nivel regional y nacional. La patología más frecuente presentada durante el embarazo fue el síndrome hipertensivo del embarazo, sin embargo esta patología no fue determinante en el resultado del parto. En este estudio las causas que determinaron la cesárea responden a las mismas causas que reporta la literatura (12).

Por otra parte, la episiotomía es una intervención utilizada rutinariamente en primíparas en la maternidad del hospital. Nuestro estudio muestra que la episiotomía se realizó en 64,9%, lo que contrasta con las publicaciones de Carroli y Belizán publicada en la Base datos Cochrane sobre una revisión sistemática en el que se incluyeron seis estudios y cuyos resultados fueron una tasa de 27,6% de episiotomía en el grupo de episiotomía restrictiva (16). A pesar que en esta investigación se diseñaron protocolos tanto para la atención del trabajo de parto y parto en el que se destacaba el uso restrictivo de episiotomía, este estudio muestra una alta tasa de este procedimiento, pero, que comparado con el grupo histórico del Hospital Guillermo Grant Benavente la diferencia es significativa.

Los protocolos para la atención del parto enfatizan sobre la libertad de posición en el período expulsivo, en especial la posición vertical. Esta posición, tiene ventajas por sobre la posición de litotomía, como tasas más bajas de cesárea, episiotomía, analgesia, ocitocina y duración del período expulsivo. Nuestro estudio reportó que sólo 27% de las gestantes tuvieron la opción de usar posición libre en este período, que en comparación con los reportes del Hospital Guillermo Grant Benavente es una diferencia significativa. Sin embargo, está bajo las recomendaciones de la OMS que sugiere que todas las mujeres que tienen parto vaginal no deben utilizar la posición de litotomía y concuerdan con lo reportado por Gupta y Hofmeyr (17).

El acompañamiento de la gestante durante el embarazo, trabajo de parto y parto por la doula y pareja fue una de las propuestas más importantes de la investigación (18). Los resultados de nuestro estudio coinciden con los reportados, que señalan que aquellas mujeres que tuvieron apoyo continuo durante el parto tienen resultados significativos en términos de reducción en la tasa de cesárea, partos instrumentalizados, menos anestesia, episiotomía, uso de ocitocina y mayor tiempo de apego (8,18-25).

CONCLUSIONES

La educación en el embarazo más la protocolización de la atención del trabajo y parto redujo las intervenciones de rutina usadas en este proceso, lográndose un 20% de parto natural y 7,5% de cesáreas en el grupo intervenido.