TUMOR DE COLISIÓN DE CÉRVIX UTERINO: PRESENTACIÓN DE 17 CASOS

INTRODUCCIÓN

El cáncer de cuello uterino es la segunda neoplasia maligna más frecuente en las mujeres residentes del Área Metropolitana de Bucaramanga (Santander/Colombia), correspondiendo al 14,1% de los nuevos casos de cáncer diagnosticados en mujeres, con un promedio anual de 95 casos (2 casos nuevos por semana) (1), se considera que el 80% de estos son alguna variante de carcinoma escamocelular, el 15% adenocarcinomas o sus subtipos y el 5% restante otros tumores (2-11).
Aunque esta claramente establecido que los carcinomas escamosos pueden tener diferenciación adenoide o por el contrario los adenocarcinomas presentar diferenciación escamoide (5-7,9,10,12), los tumores que contienen mezclas histológicas de células escamosas y glandulares malignas se conocen con el nombre de carcinomas adenoescamosos (3,5-9,11-13) y deben ser diferenciados del llamado tumor de colisión del cérvix (TCC), en el cual los componentes de adenocarcinoma y carcinoma escamocelular son claramente distinguibles y se encuentran separados entre si por una banda estrecha de estroma (o su lámina basal) (4,7,9,10,14). Se ha demostrado que las células basales de la unión escamocolumnar funcionan como células de reserva y que pueden dar origen, durante eventos reparativos, a epitelio escamoso o columnar (3,5-7,8-11,15), y a su vez, ante condiciones adversas del medio, como eventos cancerígenos específicos como la infección por VPH (8,15), estimulación hormonal del embarazo (14), dar origen a sus contrapartes tumorales, carcinoma escamocelular y adenoacarcinomas (3,5-11), esto se correlaciona con la alta incidencia de la coexistencia de alteraciones de tipo displásico en eventos invasores de uno u otro tipo (8-15). La importancia de este tipo de tumor está relacionado con un peor pronóstico para las pacientes en relación directa al mayor grado tumoral de las lesiones invasoras (7,13,15,16).
No existen revisiones recientes acerca de las características epidemiológicas de los TCC. El objetivo de esta comunicación es determinar las características morfológicas de 17 casos de este tipo de lesiones.

PACIENTES Y MÉTODO

Se revisó la base de datos de 2 Laboratorios de Patología de la Ciudad de Bucaramanga, Colombia, desde el año 2002 a 2009. Se detectaron 17 casos de TCC, que cumplía con los criterios histológicos  de tener los dos componentes tumorales separados por estroma y que en ningún momento existiera transición entre ellos (4,7-10,14). Las muestras de estas pacientes y sus historias clínicas fueron analizadas nuevamente por un grupo de tres patólogos.
Las descripciones se basaron en el examen microscópico de las secciones histológicas disponibles (bloques de tejido embebidos en parafina), en los 17 casos analizados hubo bloqueo seriado de todo el cérvix uterino por lo que se evaluó la muestra tumoral completa. El prerrequisito del examen fue determinar los puntos de origen y las relaciones definitivas de los dos elementos que intervienen.

RESULTADOS

Se encontraron 17 casos de TCC (Tabla I), que cumplía con los criterios histológicos de inclusión al estudio (Figura 1a y 1b). En 4 casos se evidenciaron metástasis ganglionares con un total de 21 de 59 ganglios linfáticos comprometidos (Tabla II), dichas metástasis correspondieron en su totalidad al componente de adenocarcinoma de todos los casos (Figura 2).
Con relación a las variantes histológicas se encontró con respecto al componente de adenocarcinoma que el 58,8% de las lesiones fueron invasoras (10 casos) y los 7 casos restantes correspondieron a adenocarcinomas in situ (41,2%). De las lesiones invasoras el subtipo más frecuente fue el de adenocarcinoma mucinoso de tipo endocervical con 6 casos (35,3%) seguido del adenocarcinoma endometrioide con  3 casos (17,6%), reportando 1 caso de adenocarcinoma  adenoide quístico (5,9%) (Figura 1a).
Por su parte, el componente escamoso en el 41,7% de los casos (7 casos) se trató de carcinoma in situ, 5 casos (29,4%) fueron tumores microinvasores y el mismo porcentaje (29,4%) es decir 5 casos fueron invasores, de los cuales 3 (17,6%) fueron moderadamente diferenciados y 11,8% (2 casos) bien diferenciados.
Los porcentajes de las mezclas encontradas fueron: 1. Ca infiltrante + Ca infiltrante: 4 casos (23,5%); 2. Ca infiltrante + Ca microinvasor: 3 casos (17,6%); 4. Ca infiltrante + Ca in situ: 4 casos (23,5%); 5. Ca microinvasor +  Ca in situ: 2 casos (11,8%); 5. Ca in situ + Ca in situ: 4 casos (23,5%) (Figura 1b).

DISCUSIÓN

El tumor de colisión del cérvix fue por primera vez descrito en 1964 por Dougherty y Cotton (9) quienes hicieron una revisión de casos del Charity Hospital in New Orleans, LA., desde 1937 a 1963, y del Baton Rouge Pelvic Tumor Registry desde 1951 a 1962, encontrando 49 casos de tumores del cérvix uterino con componente tanto de carcinoma escamocelular como de adenocarcinoma, que fueron divididos en tres subvariantes de acuerdo a las características histológicas: 1. Carcinoma escamocelular y adenocarcinoma sincrónico del cérvix uterino; 2. Carcinomas adenoescamosos de cérvix uterino y 3. Carcinoma de colisión del cérvix uterino al que llamaron “tumor mixto”, el cual se caracterizaba por encontrarse dichos componentes en el mismo campo o glándula endocervical y en los cuales, adicionalmente, no se veía transición entre ellos y había una banda de estroma o lámina basal que los separaba.
Posteriormente Choo y Nailor (14), denominaron tumor de colisión a este tipo de lesiones y consideraron que se originaban de las células de reserva de la zona de transformación, lo que fue corroborado por otros autores (5-11). En el 2000, Kersemaekers y cols (4) demostraron por epigenética que los componentes de adenocarcinoma y de carcinoma de células escamosas de cada tumor tienen una célula precursora única, la cual se encuentra ubicada en la zona de la unión escamocolumnar, con el subsecuente desarrollo monoclonal en dos vías diferentes.
Reportamos 17 casos de tumor de colisión del cérvix los cuales se presentaron en un rango de edad entre los 34 y 87 años, con un edad promedio de presentación de 48,7 años, que coincide con lo encontrado por Dougherty y Cotton en 1964 (9), quienes observaron una mediana de presentación de 52 años con un rango que variaba entre los 28 y 80 años en los llamados entonces tumores mixtos, edades de presentación promedio inferiores a las presentadas en las pacientes con adenocarcinomas puros, esto adquiere importancia si se tiene en cuenta que el componente de adenocarcinoma fue el encontrado en las metástasis ganglionares, y que se ha demostrado que estos tumores presentan compromiso ganglionar pélvico dos veces más frecuente que sus contrapartes puras, lo que influye en un pobre y peor pronóstico en estas pacientes (7,13,16,17).