Coriaoangioma gigante de la placenta. Reporte de dos casos

INTRODUCCIÓN

El corioangioma o hemangioma de la placenta es el tumor no trofoblástico más frecuente de la placenta (1,2). Es una lesión poco frecuente, la incidencia real es desconocida porque la mayoría de estos tumores son menores de 5 cm.y no se identifican en la revisión rutinaria de la placenta (3,4) algunos autores informan que esta neoplasia ocurre en 1% de las placentas examinadas microscópicamente y con evidencia clínica en aproximadamente 1:3500 a 1:9000 nacimientos, es más frecuente en primigestas, en embarazos gemelares y en productos del sexo femenino (1,2,5).

Este tumor generalmente no se asocia a complicaciones materno fetales a menos que el tamaño supere 5 cm de diámetro o que se encuentre cercano al sitio de inserción del cordón umbilical; cuando el tumor es grande se asocia a morbimor-talidad materna y fetal de hasta el 18% y puede complicar el embarazo con polihidramnios, hemorragia anteparto, retraso en el crecimiento intrauterino, cortocircuitos arterio-venosos en la circulación fetal que conlleva a insuficiencia cardiaca congestiva y sus complicaciones propias. Otras complicaciones son edema, coagulopatía de consumo, anemia hemolítica. microangiopatia y angiomas de la piel. La muerte y las malformaciones son infrecuentes (6).

Todos los tumores son benignos, se han descrito diversas variedades histológicas: angiomatoso o vascular (maduro), celular (inmaduro) y degenerado (3).

El diagnóstico se sospecha al tener los resultados de la ecografía, junto a polihidramnios, cardiomegalia (Doppler). irregularidades placentarias y retardo del crecimiento intrauterino; también pueden ser útiles la determinación de alfa feto proteína sérica y la inmunohistoquímica de los vasos sanguíneos que constituyen los corioangiomas, muestran positividad para los anticuerpos contra la vimentina y la actina del músculo liso (7,8).

El objetivo de esta comunicación es presentar 2 casos clínicos de corioangioma gigante de la placenta.

Caso clínico 1

Primigesta de 23 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia. Acude a control prenatal a las 9 semanas de gestación, los exámenes de laboratorio y la evolución del embarazo es normal, hasta la semana 20 en que la paciente presenta actividad uterina anormal que cedió con reposo en cama. Sin embargo, el ultrasonido obstétrico reporta: embarazo de 20 semanas de gestación. Producto único, femenino, perfil biofísico fetal de 10 puntos y masa gelatinosa en cavidad amniótica de aproximadamente 14,6 x 9,2 x 7,1 cm (Figuras 1 y 2). La paciente se presenta nuevamente a la semana 24 con actividad uterina intensa, a la exploración física se encontró hipertonía uterina, cérvix con 1 cm de dilatación y saco amniótico protruyendo hacia vagina, se envía a hospitalización donde presenta ruptura prematura de membranas y sangrado transvaginal profuso, se efectúa operación cesárea de urgencia obteniéndose producto femenino de 670 gramos que falleció minutos más tarde. La placenta presentaba aumento de tamaño a expensas de tumoracion en cara fetal, la cual es enviada para su estudio histopatológico. El estudio histopatológico reveló placenta de aproximadamente 12 x 12 cm de superficie externa anfractuosa con adherencias fibrosas, de aspecto esponjoso y consistencia blanda. En la descripción microscópica se reportó vellosidades coriales del segundo trimestre con cambios degenerativos y de hialinización severos, zonas de calcificación, trombos intervellosos y nudos sinciales. A nivel del corion se observó una tumoracion benigna constituida por vasos capilares bien diferenciados que mostraron un endotelio rodeado por una red de tejido fibroso y células coriónicas (Figuras 3 y 4), formando espacios con sangre fetal en su interior, observándose además trombos intervellosos (Figura 5). El cordón umbilical no mostró alteraciones histo-patológicas. El diagnóstico final fue corioangioma gigante de la placenta.

Caso clínico 2

Multípara de 24 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia, Gesta 5, Para 2, Abortos 2. El control prenatal fue irregular, cursando con infección de vías urinarias en el primer trimestre tratada con ampicilina vía oral. El embarazo evolucionó normalmente, en la semana 26 casualmente se detectó por ultrasonido, una tumoracion placentaria de aproximadamente 160 ce. A la exploración se encuentra feto con crecimiento armónico y perfil biofísico fetal de 10 puntos. Se le indicó reposo y medidas generales. La tumoracion creció paulatinamente y 3 semanas después ocupa un volumen de 193 ce, con un tamaño de 80 x 70 x 79 mm (Figuras 6 y 7). En la semana 30 de gestación presentó sangrado transvaginal moderado, actividad uterina leve por lo que acude al hospital donde se diagnostica óbito fetal, por lo que es intervenida de urgencia, obteniéndose mortinato femenino de 1300 gramos; se envió muestra de tumoracion a estudio histopatológico. El estudio histopatológico reporto en su descripción microscópica fragmentos de tumoracion de placenta de superficie externa lisa con adherencias membranosas, de consistencia firme, al corte muestra una cavidad dilatada y ocupada con un coágulo, microscópicamente se observo en los diferentes cortes estudiados, un nodulo bien delimitado por tejido tibroconectivo que muestra numerosas cavidades de diferentes formas y tamaños, las cuales están revestidas por endotelio plano sin atipias. dichas cavidades con algunos eritrocitos en su interior (Figuras 8 y 9).

DISCUSIÓN

Los corioangiomas son considerados verdaderos hemangiomas placentarios, la mayoría no tienen importancia clínica, sin embargo los tumores mayores de 5 centímetros de diámetro o que se encuentren cercanos al sitio de inserción del cordón umbilical, pueden tener consecuencias severas en la madre, feto o neonato. Las complicaciones mas importantes son la hemorragia anteparto, parto prematuro y polihidramnios. aunque también puede producir un circuito arteriovenoso en la circulación fetal que lleva a insuficiencia cardiaca congestiva con todas sus consecuencias, también suele ocasionar productos de bajo peso al nacer (6,7).

El primer caso, se trata de un corioangioma gigante de placenta, detectado en el control prenatal con ultrasonido y que probablemente el gran volumen del tumor fue fundamental para desencadenar trabajo de parto en el segundo trimestre de la gestación y de las serias complicaciones que culminaron con la interrupción del embarazo y la muerte fetal. El segundo caso presentado, también fue descubierto casualmente por ultrasonido al final del segundo trimestre de la gestación, en un embarazo de evolución normal, hasta que presenta ligera actividad uterina acompañada de sangrado transvaginal y que sorpresivamente y sin causa aparente presenta óbito fetal.

En ambos casos el diagnóstico fue por ultrasonido de rutina, con mala evolución del embarazo que requirieron la interrupción del embarazo vía cesárea urgente por sangrado y con un desenlace fatal en ambos fetos.

CONCLUSIÓN

Se resalta la importancia del ultrasonido para el diagnóstico oportuno de esta patología y del estudio histopatológico para su confirmación. Se sugiere que al identificar ecográticamente una masa placentaria sospechosa de corioangioma. efectuar un examen con doppler con atención en el incremento de la velocidad del flujo sanguíneo fetal y efectuar una vigilancia clínica estrecha durante todo el embarazo.